La période post-partum, bien que souvent idéalisée, est une phase de vulnérabilité psychique significative pour de nombreuses femmes. Comprendre les syndromes psychiatriques amplifiés post-partum, leurs causes et les options de traitement est essentiel pour assurer la santé mentale des mères et le bien-être de leurs enfants.
Introduction
La grossesse et la naissance sont des événements majeurs, marquant des transformations profondes tant sur le plan physique que psychique. Si ces moments sont généralement perçus comme heureux, ils représentent également des épreuves considérables pour les femmes. Il existe un continuum entre les ajustements psychiques normaux et les troubles pathologiques. La grossesse est une période à haut risque psychiatrique, avec une prévalence des troubles psychiatriques estimée entre 15 et 29 %, tandis qu'une minorité de femmes (5 à 14 %) reçoit un traitement approprié.
Les Transformations de la Grossesse
La grossesse est une période de bouleversements somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Le corps et le psychisme de la femme doivent s'adapter à ces remaniements. Le processus psychoaffectif menant à l'état d'être mère, appelé maternalité, est favorisé par la transparence psychique, qui permet à la mère d'être à l'écoute de son histoire infantile, réactualisant d'anciens conflits pour les réaménager. De fille, la femme devient mère, un moment de vulnérabilité où des traumatismes et des deuils passés peuvent ressurgir.
Le Premier Trimestre
Au début de la grossesse, le vécu est dominé par un sentiment de plénitude et de toute-puissance. Progressivement, des représentations de l'enfant à venir se construisent, notamment grâce aux échographies. Ce processus de maturation s'exprime par des manifestations psychiques parfois liées à des manifestations somatiques. Au cours du premier trimestre, 50 % des femmes présentent des nausées et des vomissements, principalement liés à des facteurs hormonaux. Les craintes sont souvent centrées sur la grossesse, incluant les changements corporels, une malformation fœtale, l'accouchement ou l'aptitude à s'occuper de l'enfant.
Réactivation de Traumatismes
La transparence psychique peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens, réactualisant des symptômes de stress post-traumatique. La dépression anténatale, touchant environ 10 à 20 % des femmes enceintes, est souvent d'intensité légère à moyenne, mais peut être à l'origine d'une dépression post-natale.
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Grossesse et Troubles Psychotiques Chroniques
La survenue d'une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique nécessite une surveillance stricte, tant somatique que psychique. Ces grossesses sont à risque en raison du manque d'observance aux suivis, de la prise ou de l'arrêt imprévu de médicaments antipsychotiques, de l'existence d'addictions multiples et de conditions de vie précaires.
Déni de Grossesse et Consommation de Substances
Le déni de grossesse, touchant environ 3 femmes enceintes sur 1 000, se définit comme la non-conscience involontaire de son propre état de grossesse. La survenue d'une grossesse chez une personne avec un trouble lié à l'usage de l'alcool ou de substances est à haut risque, car toutes les substances utilisées franchissent la barrière hématoplacentaire, avec un risque de toxicité pour l'embryon puis le fœtus. La consommation est souvent sous-estimée, et d'autres facteurs, tels que la survenue accidentelle de la grossesse, la découverte tardive et les consultations obstétricales absentes ou irrégulières, aggravent la situation. Il faut rechercher des antécédents de grossesses compliquées et des infections associées (VHB, VHC, VIH). Les conditions de vie sont souvent précaires, conjuguant isolement et marginalisation. La consommation de toxiques est cause de certaines complications obstétricales : avortement spontané et accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérin, mort périnatale.
Les Troubles du Post-Partum
L'accouchement est un événement fondateur, et un vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception de complications obstétricales peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique. Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire, orientant son attention vers le nouveau-né, ce qui facilite les soins. La première rencontre confronte l'enfant imaginaire à l'enfant réel, et les interactions témoignent d'échanges complexes entre le nouveau-né et ses parents.
Le Blues du Post-Partum
Jusqu'à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum, apparaissant entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours, avec des manifestations de labilité émotionnelle, d'hyperesthésie affective et de pleurs. Il s'agit d'un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d'acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l'égard du nouveau-né, utile à l'établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique.
Troubles Anxieux
Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d'autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l'expression de troubles anxieux préexistants. Les phobies d'impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l'acte à l'égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu'à la phobie d'infanticide.
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État de Stress Post-Traumatique
L'état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme, altérant le sentiment de sécurité, d'humanité, de contrôle et d'estime de soi.
Troubles de l'Humeur
Les troubles de l'humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum. Souvent, il s'agit du premier épisode dépressif, majoritairement des dépressions d'intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l'année suivant l'accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d'un an. La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s'exprimant parfois sous la forme de phobies d'impulsion. Le sentiment d'incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et les soins à l'enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l'entourage par la femme par crainte d'être jugée. Ils peuvent s'exprimer de façon indirecte par le biais de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l'enfant ou de troubles fonctionnels précoces du nourrisson. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles des interactions mère-enfant. En effet, ce mal-être retentit sur la relation mère-enfant, perturbant les interactions tant au niveau quantitatif que qualitatif. Un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l'enfant à se montrer moins réactives, moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l'égard de l'enfant, voire, une intolérance aux pleurs. Les angoisses de mort sont massives et concernent l'enfant, la mère elle-même.
Psychose Post-Partum
La psychose post-partum est un trouble mental rare mais grave, touchant environ 1 à 2 femmes sur 1 000 après l'accouchement. Elle se caractérise par l'apparition soudaine de symptômes psychotiques, tels que des hallucinations, des idées délirantes, de la manie et de graves sautes d'humeur, souvent dans les deux premières semaines suivant l'accouchement. Elle n'est pas synonyme de dépression post-partum ou de "baby blues" et nécessite une intervention médicale immédiate. Non traitée, elle peut conduire à des comportements dangereux et même à des tentatives de suicide.
Symptômes de la Psychose Post-Partum
Les symptômes comprennent les hallucinations, les délires, la manie, les troubles du sommeil et la paranoïa. Une nouvelle mère peut commencer à avoir un comportement erratique, comme donner ses affaires, essayer de se faire du mal ou d'en faire à d'autres, ou croire en des choses qui sont clairement fausses, comme penser que son bébé est diabolique.
Causes et Facteurs de Risque
La cause exacte de la psychose post-partum n'est pas entièrement comprise, mais on pense qu'elle est influencée par une combinaison de susceptibilité génétique et de changement radical d'hormones après l'accouchement. Les facteurs de risque incluent :
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- Antécédents personnels ou familiaux de troubles bipolaires ou de troubles de l'humeur.
- Épisode psychotique antérieur.
- Première grossesse.
- Arrêt soudain des médicaments, en particulier des stabilisateurs de l'humeur.
Diagnostic Différentiel
Les diagnostics différentiels sont principalement la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques.
Évolution
L’évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas. Le post-partum est une période à risque plus important de décompensation d’un trouble schizophrénique déjà connu ou d’un trouble de l’humeur. Ce risque augmente avec les accouchements ultérieurs.
Interruptions de Grossesse et Mort Fœtale In Utero
Les interruptions volontaires ou médicales de grossesse, une mort fœtale in utero au cours de la grossesse sont des événements qui peuvent prendre un caractère traumatique. Leur impact dépend de l’histoire maternelle. Il peut s’agir d’une dépression réactionnelle, souvent méconnue. Le sentiment de culpabilité maternelle est alors massif. Il favorise le risque de survenue d’une dépression lors d’une autre grossesse et retentit sur la façon dont est investi l’enfant à venir.
Facteurs Prédisposant aux Troubles Psychiques
Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s’agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux.
Diagnostic et Évaluation
Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d’informer mais aussi d’écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité, c’est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d’insécurité. Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois. Dans les cas spécifiques de patientes avec une addiction à un produit, l’évaluation peut être guidée par des outils dédiés (par exemple, l’outil RPIB, repérage précoce et intervention brève). Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d’allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation.
Traitement
Le traitement de la psychose post-partum nécessite l'intervention d'un spécialiste en raison de la nature complexe de la maladie et de l'urgence avec laquelle elle doit être traitée. Il est important d'adapter le traitement aux besoins spécifiques de chaque patiente.
Approches de Gestion et de Traitement
La prise en charge de la psychose du post-partum consiste principalement à offrir un environnement sûr à la patiente et à son nourrisson, à initier rapidement un traitement approprié et à assurer un suivi à long terme. Il s'agit d'une approche multidisciplinaire qui réunit les soins psychiatriques, les soins infirmiers et le travail social.
- Gestion de la crise : La période qui suit immédiatement le diagnostic est une situation de crise, qui nécessite une hospitalisation. La sécurité de la mère et de l'enfant est primordiale.
- Pharmacothérapie : Les protocoles de traitement bien établis commencent généralement par une hospitalisation suivie d'une pharmacothérapie pour gérer les symptômes aigus. Il peut s'agir d'une combinaison de médicaments antipsychotiques, de stabilisateurs d'humeur et, parfois, de benzodiazépines.
- Psychothérapie : Lorsque la phase aiguë est passée, l'introduction d'une thérapie aide au rétablissement. Il peut s'agir d'une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), d'une thérapie familiale ou même d'une thérapie de groupe.
- Prévention et planification : La gestion des risques pour les grossesses futures est nécessaire en raison du risque élevé de récidive.
Prescription de Psychotropes
Ainsi, toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l’exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l’abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d’arrêter, tout traitement juste avant l’accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse. Au cours de l’allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu’une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l’exposition de l’enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d’abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L’exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d’élimination (hépatique et rénale).
Abord Psychothérapeutique
Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau. Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires. Elles se font selon deux axes, psychothérapeutique et chimiothérapeutique.
Hypervigilance Maternelle et Phobie d'Impulsion
Hypervigilance Maternelle
L’hypervigilance maternelle se caractérise par une hyperactivité interne et externe chez la mère ; une sorte d’état d’alerte permanent visant à garantir la bonne santé et la sécurité de son enfant. Cette vigilance accrue, due à la peur intense qu’il arrive quelque chose à la progéniture, n’est évidemment pas sans conséquences pour elle : déséquilibrée voire obsessionnelle, elle se mue en véritable angoisse et/ou anxiété généralisée qui la ronge, l’empêche de dormir et la garde éveillée, même quand elle est épuisée. La maman touchée n’arrive pas à éteindre, à déconnecter, à “couper” de son bébé ; elle subit sa maternité plus qu’elle ne la vit.
Manifestations Émotionnelles et Physiques
- Une peur intense qu’il arrive quelque chose de grave au bébé
- Une hypersensibilité des sens (hyperesthésie)
- Des difficultés à s’endormir et/ou des insomnies fréquentes
Phobie d'Impulsion
La phobie d’impulsion est un trouble anxieux appartenant à la famille des troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Elle se caractérise par la peur irrationnelle et persistante de commettre des actes répréhensibles ou dangereux envers soi-même ou les autres.
Symptômes et Origines
Le symptôme principal est l’apparition de pensées intrusives récurrentes. Les personnes atteintes développent également une hypervigilance constante, scrutant leurs pensées et leurs comportements par peur de passage à l’acte. Les origines sont multifactorielles : dérèglement de neurotransmetteurs cérébraux, facteurs psychologiques (perfectionnisme, sensibilité accrue à l’anxiété), expériences traumatiques passées et stress chronique.
Traitement de la Phobie d'Impulsion
Le traitement inclut la thérapie cognitivo-comportementale, la gestion de l’anxiété et, si nécessaire, des médicaments (antidépresseurs de type ISRS).
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