L'accouchement est un événement merveilleux, mais il peut également entraîner des défis physiques, notamment les déchirures à l'accouchement, également appelées déchirures périnéales. Ces déchirures sont une préoccupation fréquente chez les nouvelles mamans. Cet article vise à fournir des informations détaillées sur les types de déchirures, leurs causes, les techniques de prévention, les traitements disponibles et les conseils pour une récupération optimale.
Qu'est-ce qu'une déchirure périnéale ?
Une déchirure périnéale se produit lorsque le tissu entre le vagin et l'anus, appelé périnée, se déchire pendant l'accouchement. La gravité de ces déchirures peut varier, allant de petites déchirures superficielles à des déchirures plus importantes nécessitant des points de suture.
Types de déchirures périnéales
Il existe différents types de lésions périnéales qui peuvent survenir lors de l'accouchement :
- Déchirure du premier degré : Il s'agit d'une légère déchirure de la peau ou du tissu vaginal. Elle est superficielle et courante, touchant uniquement la peau.
- Déchirure du deuxième degré : Cette déchirure atteint les muscles du périnée (déchirure périnéale).
- Déchirure du troisième degré : Il s'agit d'une blessure plus complexe qui implique les muscles du périnée et le tissu entourant l'anus. Elle concerne également le sphincter anal.
- Déchirure du quatrième degré : Cette déchirure s'étend à travers le rectum. Il s'agit d'une déchirure complète, allant du vagin au sphincter anal, voire jusqu’à l’anus.
Causes des déchirures périnéales
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la survenue d'une déchirure pendant l'accouchement :
- Premier accouchement : Lors d'un premier accouchement, les tissus périnéaux peuvent être plus rigides, ce qui augmente le risque de déchirure.
- Poids du bébé : Le poids du bébé exerce une pression accrue sur le périnée. Il est donc important de surveiller son poids pendant la grossesse. En fonction du volume, c’est à dire du poids fœtal, des déchirures plus ou moins importantes peuvent survenir.
- Antécédents de déchirure : Les femmes ayant déjà subi une déchirure lors d'un accouchement précédent sont plus susceptibles d'en subir une autre.
- Position du bébé : La position du bébé pendant l'accouchement peut jouer un rôle. Si le visage du bébé est dirigé vers le sacrum de la mère, le risque de déchirure augmente.
- Travail prolongé et efforts de poussée intenses : Un travail prolongé et des efforts de poussée intenses peuvent fragiliser le périnée et augmenter le risque de déchirure.
- Accouchement prématuré : Chez les bébés prématurés, les tissus du périnée sont moins matures et plus fragiles, ce qui peut également augmenter le risque de déchirure.
- Accouchement spontané sans instrument: Lors d’un accouchement spontané sans instrument, la tête du bébé peut sortir trop brutalement, ce qui peut causer une déchirure.
- Extraction instrumentale: Lors de l’accouchement par voie basse, et notamment lorsqu’un instrument se révèle nécessaire (ventouse, forceps, spatules), le médecin se doit d’évaluer si une épisiotomie est nécessaire, et ce pour protéger le sphincter, et permettre une naissance plus facile du bébé si celui-ci est estimé de poids important.
Comment éviter les déchirures périnéales
Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'éviter complètement les déchirures périnéales, certaines techniques peuvent aider à réduire le risque :
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- Massage périnéal régulier : Pendant la grossesse, le massage périnéal peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure. La plupart du temps, les femmes enceintes pratiquent le massage périnéal elles-mêmes, idéalement à partir de la 34e semaine de grossesse. Elles peuvent apprendre la technique auprès de leur professionnel de santé.
- Assurez-vous d'avoir les mains propres et les ongles courts pour éviter toute irritation.
- Installez-vous confortablement avec le dos soutenu ou allongez-vous sur le côté avec les genoux légèrement pliés.
- Utilisez une huile de massage, une crème hydratante ou de la vitamine E pour lubrifier vos doigts et la zone du périnée.
- Insérez doucement votre pouce ou vos doigts dans le vagin à environ 3 à 4 centimètres de profondeur. Exercez une pression douce vers le bas et sur les côtés pour étirer les tissus du périnée pendant environ 5 à 10 minutes.
- Choisir les bonnes positions d'accouchement : Certaines positions d'accouchement peuvent réduire la pression sur le périnée.
- Accoucher sur le côté : Cette position, également appelée position latérale, permet une ouverture naturelle du bassin et peut réduire la pression exercée sur le périnée. Elle peut être particulièrement utile si vous avez des douleurs dorsales pendant le travail.
- Accoucher à quatre pattes : La position à quatre pattes, où la femme est à genoux et se penche en avant, peut favoriser l'ouverture du bassin et permettre au bébé de descendre plus facilement dans le canal pelvien. Cette position peut également réduire la tension sur le périnée.
- Communication ouverte avec votre professionnel de santé : Une communication ouverte avec votre professionnel de santé pendant l'accouchement peut vous aider à discuter des options pour réduire le risque de déchirure, comme une épisiotomie contrôlée. Lors d’un accouchement spontané sans instrument, l’empêcher de sortir trop brutalement, et au contraire la faire sortir très progressivement afin de limiter au maximum la déchirure.
Traitement et rétablissement après une déchirure périnéale
Le traitement et le rétablissement après une déchirure périnéale dépendent de la gravité de la déchirure.
- Petites déchirures : Les petites déchirures peuvent guérir naturellement sans nécessiter de traitement spécifique.
- Déchirures plus graves : Les déchirures plus graves peuvent nécessiter des points de suture et un suivi médical attentif. Le rétablissement peut prendre quelques semaines et nécessiter des soins spécifiques, comme l'utilisation de compresses froides, de bains tièdes et d'analgésiques.
Premiers traitements
- Suture : Les déchirures du deuxième degré et plus sont généralement suturées avec des fils résorbables ou non résorbables. Nous utilisons toujours des fils résorbables, qui s’éliminent spontanément en 7 à 15 jours.
- Antalgiques : Des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits.
- Antibiotiques : Des antibiotiques peuvent être prescrits pour prévenir les infections.
- Conseils d'hygiène : Il est important de garder la zone propre et sèche pour favoriser la cicatrisation. Lavez votre cicatrice deux fois par jour, à l’eau claire ou à l’aide d’un savon qui respecte le pH de votre vagin. Surtout, pas de gels douche parfumés, ni d’antiseptiques. Bien sécher la plaie avec une serviette-éponge ou un linge doux.
Soins post-partum
- Repos : Il est important de se reposer et de limiter les activités intenses pendant les premières semaines suivant l'accouchement. Essayez de vous asseoir le plus souvent possible pour ne pas solliciter votre périnée.
- Application de glace : L'application de glace peut aider à réduire la douleur et l'enflure.
- Bains de siège tièdes : Les bains de siège tièdes peuvent soulager la douleur et favoriser la cicatrisation.
- Exercices de Kegel : Pratiquer des exercices comme celui de Kegel permet de renforcer les muscles du périnée pour aider à prévenir l'incontinence urinaire et fécale.
Conseils pour une meilleure cicatrisation
- La cicatrisation complète peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Des consultations de suivi avec un médecin ou une sage-femme sont nécessaires pour surveiller la cicatrisation et identifier d'éventuelles complications.
- Manger équilibré vous aidera à garder un bon transit. Aussi, vous pouvez boire au minimum deux litres d’eau par jour.
- Dans une immense majorité des cas, les fils utilisés sont résorbables et tombent seuls après 10 à 15 jours environ.
- L’essentiel est que vous vous sentiez confortables dans vos vêtements.
- Attendez toutefois l’accord de votre médecin ou sage-femme avant de commencer votre rééducation.
- Après une déchirure, les premiers câlins peuvent être sensibles, voire douloureux. Une bonne communication avec votre partenaire permettra d’aborder ces moments d’intimité avec sérénité.
Techniques de suture : points séparés ou surjet continu ?
Malgré l’hétérogénéité des données des études (Cochrane 2012), dans la réparation des épisiotomies et des déchirures de degré 2, il est recommandé de recourir aux techniques de surjet continu (Grade A). Ces méthodes diminueraient les douleurs immédiates, l’usage des antalgiques et les interventions pour retirer les fils (Grade A). Par contre les études n’ont pas relevé de différence significative concernant les dyspareunies.
La colle biologique
La colle biologique dans la réfection de déchirure périnéale du 1er et de 2e degré est une méthode peu étudiée. Un essai clinique randomisé a comparé la colle biologique au surjet intra-dermique après épisiotomie médio-latérale. Elle ne montrait pas de différence significative en termes de douleur du post-partum. Le peu de données ne permet pas d’émettre des recommandations sur l’utilisation de la colle biologique.
Complications possibles
Heureusement, les complications restent rares lors de la cicatrisation. « Le risque classique, ce sont les sutures qui lâchent. Rien de grave, il suffit de refaire quelques points. Le deuxième risque, plus rare, c’est l’infection. Une déchirure doit faire l’objet d’une surveillance médicale étroite. Si plusieurs semaines plus tard, vous souffrez toujours, ce n’est pas normal. C’est peut-être le signe d’une infection ou d’une mauvaise cicatrisation.
Faut-il obligatoirement suturer les déchirures du 1er et 2e degré ?
D’après une recherche bibliographique réalisée dans le cadre des RPC "Prévention et protection périnéale en obstétrique", le CNGOF conclut qu’il n’y a pas de bénéfice à suturer le plan superficiel d’une déchirure périnéale lorsque les berges sont affrontées et qu’il n’y a pas de saignement (NP2). La méta-analyse Cochrane de 2001, servant de base pour cette recommandation fait état d’une étude qui montre que dans le groupe suture, 16% des patientes déclaraient que leur déchirure avaient impacté négativement leur allaitement versus 0% dans le groupe qui n’avait pas bénéficié de suture. Concernant la douleur, il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes à 10 jours et à 6 semaines de l’accouchement. Ainsi, la Cochrane concluait que « Devant l’absence d’élément scientifique permettant de recommander une attitude plutôt qu’une autre, le choix de la réparation chirurgicale des dechirures du premier et du deuxième degré est à évaluer en fonction des éléments cliniques et du choix de la patiente. Quant aux autres sociétés savantes, Le collège américain recommande de suturer les déchirures du 1er degré entraînant une déformation de l’anatomie ou avec saignement et le NICE (2017) s’accorde à suturer les déchirures du 1er degré sauf si les berges sont parfaitement affrontées.
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