Le post-partum est une période de transition cruciale pour la mère après l'accouchement. Il est essentiel de mettre en place une surveillance rigoureuse pour détecter et traiter rapidement toute complication potentielle. Cet article se concentre sur les recommandations pour la surveillance post-partum tardif, en mettant l'accent sur les aspects cliniques, les complications potentielles et la prise en charge multidisciplinaire.
Introduction
La période post-partum est définie comme la période allant de la délivrance au retour de couches, soit environ six à huit semaines après l'accouchement. La surveillance post-partum est divisée en trois phases : immédiate (les deux premières heures en salle de naissance), secondaire (pendant le séjour en suites de couches) et tardive (de la sortie de maternité au retour de couches). La surveillance post-partum tardif est essentielle pour identifier et gérer les complications qui peuvent survenir après le retour à domicile.
Surveillance Immédiate et Secondaire : Rappels Essentiels
La surveillance post-partum commence dès la salle de naissance et se poursuit dans le service de suites de couches. Les premières 24 heures sont cruciales pour dépister et traiter une éventuelle hémorragie. La surveillance clinique et paraclinique est au minimum biquotidienne et comprend :
- Surveillance clinique: Pouls, tension artérielle, température, globe utérin, périnée, cicatrice abdominale, lochies, mictions et transit intestinal, palpation des mollets, examen des seins et qualité de la lactation, évaluation de l'état psychique.
- Complications possibles: Hémorragie génitale, infections puerpérales (endométrite, infection urinaire, abcès de paroi, péritonite), accidents thrombo-emboliques, complications de l'allaitement, anémie, troubles psychiques, crise hémorroïdaire.
Le Post-Partum Tardif : Une Période Délicate
Le post-partum tardif s'étend de la sortie de la maternité jusqu'au retour de couches. Cette période nécessite une attention particulière, car des complications peuvent survenir à distance de l'accouchement. La consultation postnatale, obligatoire, a lieu entre la 6ème et la 8ème semaine du post-partum.
Aspects Cliniques de la Surveillance Post-Partum Tardif
La surveillance clinique du post-partum tardif comprend plusieurs éléments clés :
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- État général : Il n’y a pas d’altération de l’état général et les constantes sont normales. Cependant, l’asthénie est fréquente en raison de la fatigue liée à l’accouchement et au rythme des SDC. Accompagnée de sensations vertigineuses au lever, tachycardie, polypnée
- Involution utérine : L’utérus doit être palpé afin d’apprécier sa position et sa consistance. Immédiatement après l’accouchement, le fond utérin est à l’ombilic ; il est tonique et son expression ne doit pas entrainer l’émission de caillots sanguins. On mesure son involution en nombre de travers de doigts sous l’ombilic. Au bout d’une semaine, il est à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse puis disparaît pour retrouver sa situation intra-pelvienne au bout de 15 jours.
- Lochies : Les lochies correspondent à un écoulement vulvaire provenant de la plaie placentaire. D'aspect sanglant les trois premiers jours puis sérosanglants jusqu'au huitième jour, cet écoulement devient ensuite séreux pour disparaître vers le quinzième jour; les pertes peuvent revenir plus abondantes et sanguinolentes vers le vingt-et-unième jour, c'est le « petit retour de couches ». Par l'observation et l'odorat, la qualité et la quantité des lochies sont appréciées.
- Périnée : L’interrogatoire prend en compte la douleur avec une éventuelle prescription d’antalgiques et/ou anti-inflammatoires ; l’examen vérifie la régression de l’œdème et l’absence d’hématome, d’inflammation ou de suppuration de la suture ; on veillera à donner à la patiente des conseils d’hygiène et des informations concernant la cicatrisation.
- Fonction urinaire : Une éventuelle rétention d’urine est recherchée pendant les premières vingt-quatre heures ; un sondage est parfois nécessaire. L’apparition de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie) doit alerter.
- Membres inférieurs : Un examen quotidien comparatif des deux membres inférieurs avec la recherche de douleur provoquée par la pression du mollet, d'une diminution du ballotement de mollets, de l'apparition d'une rougeur ou chaleur locale ou d'un discret œdème unilatéral est effectué à la recherche d’une éventuelle thrombose. Le signe de Homans qui est présent lorsque la dorsiflexion passive du pied sur la jambe au repos entraine une douleur n'est pas constant et spécifique.
- État émotionnel : La communication émotionnelle et affective existe d'emblée chez le nouveau-né et les interactions entre le nouveau-né et sa mère sont immédiates. Les premiers jours suivant la naissance représente une période « sensible » où la mère est particulièrement apte à constituer un lien d'attachement avec son bébé. Afin de prévenir les troubles du développement psychologique du nourrisson, il est important d'identifier les nourrissons à risque et donc de prendre en compte le contexte psychosocial de la mère et les situations de vulnérabilité comme l’isolement social, la rupture avec le père, les conditions sociales et économiques défavorables.
Complications Possibles
Plusieurs complications peuvent survenir pendant le post-partum tardif :
- Complications de l'allaitement : Douleurs aux mamelons, mastite, abcès du sein, engorgement mammaire, agalactie (rare) ou impression d'insuffisance de lait.
- Troubles génito-sphinctériens : Incontinence urinaire ou anale, prolapsus.
- Anémie : Fatigue, pâleur, essoufflement. Une NFS est recommandée en cas de saignements abondants au cours de l’accouchement ou devant des signes évocateurs (pâleur, tachycardie ou malaises).
- Accidents thrombo-emboliques : Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire.
- Troubles psychiatriques : Dépression du post-partum, anxiété.
- Anomalies de la cicatrisation : Infection de la cicatrice de césarienne ou d'épisiotomie, hématome.
- Hémorragies secondaires : Saignements abondants nécessitant une hospitalisation. Une échographie pelvienne est indiquée, à la recherche d’une image évoquant une rétention placentaire.
- Endométrite aiguë : Douleurs pelviennes, hyperthermie et lochies fétides.
- Infections urinaires : Pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleurs hypogastriques.
Visites Post-Partum : Un Suivi Personnalisé
Les visites post-partum sont essentielles pour assurer un suivi personnalisé de la mère. Elles peuvent être réalisées par un médecin ou une sage-femme.
- Entretien postnatal précoce : Entre la 4ème et la 8ème semaine, pour détecter précocement une dépression du post-partum.
- Consultation médicale postnatale : Dans les 6 à 8 semaines suivant l'accouchement, pour évaluer l'état général de la mère et dépister d'éventuelles complications. En cas de grossesse compliquée, cette consultation doit être assurée par un spécialiste.
- Suivi à domicile par une sage-femme : Lors de la sortie de la maternité et jusqu’au 12ème jour de l’enfant.
- Séances de suivi postnatal avec une sage-femme : Peuvent être réalisées à partir du 8ème jour et jusqu'à la 14ème semaine après l'accouchement.
Contenu de la Consultation Médicale Postnatale
La consultation médicale postnatale comprend un interrogatoire et un examen clinique complets :
- Interrogatoire : Vécu de l'accouchement, état psychologique, allaitement, lien avec le nouveau-né, état de santé du nouveau-né, contraception, retour de couches, douleurs périnéales, sécheresse vaginale, reprise des rapports sexuels, dyspareunies secondaires, continence sphinctérienne.
- Examen clinique : Poids, tension artérielle, seins (crevasses, engorgement, mastite, abcès), abdomen (cicatrisation, zones douloureuses, diastasis des grands droits), vulve-périnée (cicatrisation, zones douloureuses), spéculum (cicatrisation, leucorrhées, aspect du col), toucher vaginal (involution utérine, annexes, sensibilité, testing musculaire), rachis.
Contraception Post-Partum : Un Choix Éclairé
Il est crucial de discuter de la contraception avec la patiente lors de la consultation postnatale. Si la femme ne souhaite pas de grossesse rapprochée, la prescription d’une contraception à la maternité, qui sera à débuter dans les 21 jours suivant l’accouchement, est recommandée. Plusieurs options sont possibles :
- Allaitement : N'est pas une méthode contraceptive fiable à 100%.
- Micro-progestatifs oraux : Efficacité immédiate si débutée entre 21 et 28 jours après l'accouchement.
- Implant progestatif : Efficacité immédiate si inséré dans les 21 jours suivant l'accouchement.
- Œstro-progestatifs : Non raisonnable avant le 3ème mois du post-partum en raison du risque thrombo-embolique.
- Dispositif intra-utérin (DIU) : Pose possible dès la visite post-natale, idéalement après le retour de couches.
- Préservatifs : Dès que nécessaire.
- Stérilisation : Au moment de la césarienne, dans les 48h d'un accouchement non compliqué, ou à distance.
Rééducation du Post-Partum : Restaurer la Fonctionnalité
La rééducation du post-partum est essentielle pour restaurer la fonctionnalité du périnée et de la sangle abdominale. Elle est particulièrement indiquée en cas d'incontinence anale ou urinaire persistante à 3 mois du post-partum.
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- Rééducation périnéale : Supervisée avec exercices d'auto-rééducation à domicile. Au moins 3 séances supervisées par un thérapeute sont recommandées pour l'incontinence urinaire.
- Rééducation abdominale : Non recommandée de manière systématique.
Vaccinations : Protéger la Mère et l'Enfant
Il est important de vérifier le calendrier vaccinal de la patiente et de proposer les vaccinations nécessaires :
- Coqueluche : Vaccination proposée à la patiente et à l'entourage proche de l'enfant si non à jour.
- ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole) : Vaccination des femmes non immunisées contre la rubéole. Éviter les grossesses dans le mois suivant la vaccination.
- VZV (Varicelle-Zona Virus) : À discuter en cas d'allaitement du fait du faible nombre de données disponibles.
Prise en Charge des Complications Spécifiques
Complications de l'Allaitement
- Douleurs aux mamelons : Application préventive de lanoline et de lait maternel. Les topiques à base d’essence de menthe seraient utiles pour réduire la survenue de fissures.
- Mastite : Anti-inflammatoires, drainage du sein, et antibiothérapie si infection bactérienne.
- Abcès mammaire : Incision et drainage chirurgical, ou ponction échoguidée associée à une antibiothérapie.
Troubles Génito-Sphinctériens
- Incontinence urinaire : Rééducation périnéale, éventuellement associée à des médicaments ou à une chirurgie.
- Prolapsus : Rééducation périnéale, pessaire, ou chirurgie.
Anémie
- Anémie ferriprive : Supplémentation en fer oral ou injectable, en fonction de la sévérité.
- Hémorragie secondaire : Hospitalisation, échographie pelvienne, et traitement de la cause (rétention placentaire, malformations artérioveineuses utérines).
Troubles Psychiatriques
- Dépression du post-partum : Soutien psychologique, psychothérapie, et éventuellement antidépresseurs.
Infections
- Endométrite aiguë : Antibiothérapie intraveineuse.
- Infections urinaires : Antibiothérapie orale, en tenant compte de l'allaitement.
Analyse d'un Cas Clinique : Importance de la Surveillance Post-Césarienne
Un cas clinique illustre l'importance cruciale de la surveillance post-opératoire après une césarienne. Une patiente ayant subi une césarienne programmée a présenté une hémorragie du post-partum (HPP) en raison d'un défaut de surveillance. L'absence de surveillance adéquate a retardé la détection de l'HPP, entraînant une transfusion sanguine évitable, une prolongation de l'hospitalisation et une séparation de la cellule familiale.
Cette situation souligne la nécessité d'une communication interprofessionnelle optimale, d'un leadership clair et d'un respect rigoureux des protocoles de surveillance pour assurer la sécurité des patientes.
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