L'assistance médicale à la procréation (PMA) offre diverses techniques pour aider les couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Parmi ces techniques, la stimulation ovarienne joue un rôle crucial. Cet article détaille le fonctionnement de la stimulation ovarienne dans le cadre de la PMA, en abordant les différentes méthodes, les étapes clés et les considérations importantes.
Introduction à la Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape fondamentale dans de nombreux traitements de PMA, tels que l'insémination artificielle (IA) et la fécondation in vitro (FIV). Elle vise à stimuler les ovaires afin de développer un ou plusieurs follicules matures, augmentant ainsi les chances de fécondation.
Indications de la Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est indiquée dans plusieurs situations d'infertilité, notamment :
- Infertilité masculine avec un test migration-survie suffisant.
- Anomalie cervicale.
- Infertilité d'origine inconnue.
Méthodes de Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne peut être réalisée de différentes manières :
- Traitement par comprimés : Le citrate de clomifène est un médicament couramment utilisé pour stimuler l'ovulation.
- Injections de gonadotrophines : Des injections quotidiennes de gonadotrophines en sous-cutanée peuvent être administrées. Différents laboratoires proposent des systèmes d'injection sous forme de stylos, facilitant l'auto-administration.
Surveillance de la Stimulation Ovarienne
Une surveillance régulière de la stimulation est essentielle pour assurer la sécurité et l'efficacité du traitement. Cette surveillance comprend :
- Prises de sang : Pour surveiller les niveaux hormonaux. Il s’agit d’une prise de sang à faire au 3ème 4ème jour du cycle au laboratoire d’analyse du centre de PMA.
- Échographies : Pour suivre le développement des follicules.
Cette surveillance permet de détecter et de prévenir l'hyperstimulation ovarienne ou, au contraire, une absence de réponse, qui peut entraîner l'arrêt du traitement en cours de cycle.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules atteignent une taille adéquate (généralement 16 à 18 mm de diamètre), et que le taux d'œstradiol est concordant avec le nombre de follicules matures visualisés, l'ovulation est déclenchée. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Insémination Artificielle (IA)
L’insémination est précédée d’une stimulation ovarienne et a lieu généralement le surlendemain du déclenchement de l’ovulation. Le conjoint a RDV au laboratoire pour le recueil du sperme. Le laboratoire réalise la préparation (délai incompressible de 3h).
L'insémination artificielle (IA) est une technique de PMA qui consiste à déposer les spermatozoïdes, après préparation en laboratoire (sélection et concentration), dans l’utérus au moment de l’ovulation afin de maximiser les chances de fécondation. Elle dure en général de 7 à 15 jours. Elle permet de favoriser la maturation d’un ou deux follicules. Lorsqu’ un follicule (maximum 2) atteint la taille idéale, l’ovulation est déclenchée par une injection sous cutanée. Le jour de l’insémination, les spermatozoïdes du partenaire ou du donneur sont préparés en laboratoire pour sélectionner les plus mobiles. Cette préparation est ensuite déposée par le gynécologue directement dans l’utérus grâce à un cathéter fin et souple après passage du col.
Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Le sperme est alors préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue. L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature. Ainsi, la fécondation se déroule selon un processus naturel puisqu'elle se passe à l'intérieur du corps de la femme.
MADAME : venir au laboratoire récupérer la préparation et ensuite monter au cabinet du gynécologue pour l’insémination.
Fécondation In Vitro (FIV)
Une FIV se déroule en 4 étapes après des bilans, des traitements éventuels des infections et d'autres facteurs comme les fibromes.
1. Stimulation Ovarienne
Ce sont des injections quotidiennes suivant un protocole long, court ou antagoniste. Les injections débutant en tout début des règles (cycle court) ou une semaine avant le débute des règles (cycle long). Les injections se font pendant environ 10 à 12 jours. Cette stimulation est surveillée par des échographies vaginales et des dosages hormonaux. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Cette consultation peut avoir lieu directement après les entretiens auprès de la sage-femme et du biologiste. REMARQUE : POUR FACILITER VOTRE PRISE EN CHARGE, un suivi de stimulation peut être effectué par un médecin ou sage-femme correspondant proche de chez vous. Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués au stade de "vésicule germinale". L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
2. Prélèvement des Ovules (Ponction Ovocytaire)
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi. Elle se fait à jeun sous anesthésie locale ou courte anesthésie générale. La ponction ramène en moyenne 3 à 10 ovocytes ("ovules").
3. Étape du Laboratoire (Culture)
Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes (FIV classique) ou bien on procède à une injection de spermatozoïde dans chaque ovocyte (ICSI). Cette étape dure 2 à 3 jours mais peut aller jusqu'à 5 jours quand la patiente a produit de nombreux ovocytes, on pratique alors une coculture permettant un transfert d'embryons 5 jours après la ponction. Cette technique augmente de façon consistante les chances de grossesse.
4. Transfert des Embryons
Les embryons sont replacés dans l'utérus 2 à 5 jours après la ponction. On replace 2 à 4 embryons en fonction du contexte et de l'âge de la femme. Un traitement hormonal est conseillé pendant 2 semaines en attendant les résultats du test sanguin de grossesse. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. -le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple. -des ordonnances de sortie vous seront remises par la sage-femme.
Le nombre d'embryons transférés est en général de un ou deux. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Ce choix est validé avec vous au moment du transfert. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple lors de la consultation pré-transfert. - les deux membres du couple doivent être présents lors du transfert. - se présenter à l’accueil du Centre de PMA avec vos cartes vitales, attestation de prise en charge à 100% et cartes d'identité. - des ordonnances de sortie vous seront remises.
Transfert d'Embryons Congelés
Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
Préservation de la Fertilité
L’indication de la préservation de la fertilité est prise en concertation pluridisciplinaire (RCP). (Art. L. 2141-12. - I. Lorsqu’il s’agit d’un homme, une autoconservation de sperme lui est proposée. Lorsqu’il s’agit d’un petit garçon, le prélèvement par masturbation n’étant pas possible, un prélèvement de testicule est proposé. S’il produit des spermatozoïdes, ceux-ci seront congelés. Le don de spermatozoïdes, d’ovocytes ou d’embryons est régi par les lois de la bioéthique. L’enfant conçu avec le recours au don de gamètes ou d’embryons, s’il le souhaite, peut accéder à sa majorité aux données non identifiantes et/ou à l’identité du tiers donneur. (Article L. Depuis le 1er septembre 2022, les personnes qui souhaitent donner leur gamètes ou embryons consentent au préalable à la communication de ces données et de leur identité.
Rôle du Biologiste et de l'Équipe Médicale
Les deux membres du couple doivent avoir un entretien avec le biologiste au laboratoire. Cet entretien permet d’expliquer la technique et de vérifier que l’ensemble du dossier est complet. Si l’orientation est d’entrer dans un protocole de PMA, le gynécologue vous exposera de manière claire et détaillée vos chances de réussite ainsi que le parcours en PMA. Info plus : dans certains cas, il sera nécessaire d’étendre le bilan médical. La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions. Cette consultation doit avoir lieu entre le 1er et le 3ème jour de vos règles. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Appeler le secrétariat des anesthésistes pour prendre un rendez-vous de consultation pré-anesthésie.
Facteurs Influant sur les Chances de Grossesse
Une femme âgée de 22 à 29 ans a 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. A 35 ans, la probabilité de grossesse n'est plus que de 15 %. Au cours de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux.
Cadre Légal et Éthique
La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP.
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