La pré-éclampsie (PE) est une pathologie hypertensive spécifique de la grossesse humaine, associée à une morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée. Elle est définie par l'apparition, après 20 semaines d'aménorrhée (SA), d'une hypertension artérielle (HTA) et d'une protéinurie. Bien que la protéinurie soit un critère diagnostique important, environ 20 % des PE surviennent sans protéinurie, ce qui souligne l'importance de considérer d'autres signes de défaillance organique maternelle.
Définition et critères diagnostiques de la pré-éclampsie
La définition classique de la PE repose sur l'association d'une HTA et d'une protéinurie, mesurées au-delà de 20 SA. L'HTA est définie par une tension artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg, mesurée à deux reprises à 4 heures d'intervalle. La protéinurie est définie par une excrétion de protéines ≥ 0,3 g/24 h, ou un rapport protéine/créatinine urinaires ≥ 30 mg/mmol.
Cependant, les recommandations actuelles reconnaissent également le diagnostic de PE en cas d'HTA associée à des signes de défaillance organique maternelle, même en l'absence de protéinurie significative. Ces signes peuvent inclure une atteinte rénale (oligurie < 500 ml/24 h ou créatinine > 135 µmol/L), un œdème aigu du poumon, une barre épigastrique persistante, un HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets), une éclampsie, des troubles neurologiques persistants, une thrombopénie (plaquettes < 100 G/L), un hématome rétroplacentaire ou un retentissement fœtal (Retard de Croissance In Utero ou RCIU sévère, anomalie du rythme cardiaque fœtal).
La PE est dite précoce lorsqu'elle survient avant 34 SA et des formes de PE du post-partum existent également (jusqu'à 6 semaines après l'accouchement). Dans environ 1 cas sur 10, la PE prend une forme sévère, avec une évolution potentiellement très rapide après l'apparition des premiers symptômes.
Gravité et conséquences de la pré-éclampsie
La morbi-mortalité maternelle et fœtale associée à la PE est élevée. En France, elle est à l'origine d'environ un tiers des naissances de grands prématurés, d'un quart des morts périnatales et constitue une cause majeure de RCIU. Elle est également la deuxième cause de décès maternels en France, après les hémorragies de la délivrance.
Lire aussi: Tout savoir sur la Commode à Langer Vox Spot
De plus, la PE peut entraîner des complications à long terme pour la mère, notamment un risque accru de morbi-mortalité cardiovasculaire et de syndrome métabolique.
Facteurs de risque de la pré-éclampsie
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés pour la PE, notamment :
- Facteurs génétiques : antécédents personnels ou familiaux de PE
- Facteurs immunologiques : nulliparité (4 à 5 fois plus fréquente chez les nullipares), primipaternité, courte exposition au sperme
- Facteurs physiologiques : âge maternel supérieur à 40 ans, origine Afrique sub-saharienne et Antilles, indice de masse corporelle (IMC) > 35 kg/m2
- Pathologies préexistantes : hypertension préexistante, syndrome des antiphospholipides, lupus érythémateux systémique, diabète insulino-dépendant
- Facteurs liés à la grossesse : grossesse multiple
L'incidence de la PE varie considérablement selon les pays, allant de 3 à 7 % des grossesses chez les nullipares et de 1 à 3 % chez les multipares. En France, l'incidence est estimée à 1-3 % pour les nullipares et 0,5-1,5 % pour les multipares.
Physiopathologie de la pré-éclampsie : un défaut de placentation
La PE résulte d'un défaut de placentation, caractérisé par une invasion trophoblastique incomplète et un remodelage défectueux des artères spiralées. Cela entraîne un débit sanguin insuffisant pour les besoins du fœtus, une hypoxie placentaire avec retentissements fœto-placentaires, et la libération de débris apoptotiques syncytiaux, à l'origine de la maladie endothéliale maternelle. La PE se développe donc lors de la placentation, entre 8 et 16 SA, mais les symptômes n'apparaissent qu'à partir du 2ème trimestre.
Protéinurie : définition et signification pendant la grossesse
La protéinurie se définit par la présence excessive de protéines, principalement de l'albumine, dans les urines. Médicalement, elle est définie par un taux de protéines dans les urines supérieur à 150 mg par jour. Au-dessous de cette limite, on parle d'excrétion physiologique normale. Une protéinurie importante, supérieure à 3g par litre et par 24h, témoigne très souvent d’une atteinte glomérulaire (on parle de glomérulopathie). Le syndrome néphrotique est une maladie rénale qui touche les glomérules.
Lire aussi: Tout Savoir sur l'Avortement d'une Piscine
Pendant la grossesse, une protéinurie peut être le signe d'une souffrance rénale et doit être surveillée attentivement pour éviter l'apparition de complications, notamment la pré-éclampsie. Bien que le seuil habituel à surveiller pour une personne non enceinte soit généralement fixé à 150 mg par jour, chez une femme enceinte, la concentration de protéines dans les urines ne doit pas excéder 300 mg par jour.
Causes de la protéinurie pendant la grossesse
Les origines des protéinuries de grossesse sont variées et peuvent signaler diverses conditions. Dans certains cas, elle peut résulter d'une infection urinaire, nécessitant parfois un examen cytobactériologique des urines (ECBU) pour confirmer le diagnostic.
L'albuminurie peut également être associée à des pathologies de grossesse comme la prééclampsie, l'hypertension artérielle ou le diabète gestationnel, posant ainsi des risques potentiels pour la mère et le bébé. Les protéinuries de grossesse peuvent aussi être révélatrices d'une maladie rénale chronique, une condition qui peut passer inaperçue et n'est pas nécessairement liée à la grossesse.
Dépistage et diagnostic de la protéinurie pendant la grossesse
Le dépistage des protéinuries de grossesse est une étape essentielle lors des consultations de suivi de grossesse, où des analyses d'urine mensuelles sont réalisées. Ces tests d'urine, obligatoires et couverts à 100% par l'Assurance Maladie, visent à détecter précocement toute anomalie qui pourrait affecter la santé de la mère ou du fœtus, ou représenter un risque pour la grossesse et l'accouchement.
Le diagnostic des protéinuries de grossesse se fait à partir d'un échantillon d'urine recueilli dans un laboratoire d'analyses médicales. En cas de présence de protéines dans les urines, un suivi attentif est mis en place pour surveiller l'évolution de la situation, notamment en vérifiant la pression artérielle et l'apparition d'autres symptômes de grossesse potentiellement problématiques.
Lire aussi: Causes de la créatinine urinaire basse enceinte
Prise en charge de la protéinurie pendant la grossesse
Le traitement des protéinuries de grossesse repose sur la prise en charge de sa cause sous-jacente. En cas d'infection urinaire, par exemple, le traitement antibiotique permettra de réduire la présence de protéines dans les urines. Pour la prééclampsie, la seule solution efficace est l'accouchement. L'urgence de cette décision dépendra du stade de la grossesse et de la gravité de la prééclampsie, allant de la surveillance avec des médicaments antihypertenseurs à l'hospitalisation, voire à l'accouchement immédiat par césarienne si nécessaire. Dans les cas les plus critiques, une interruption de la grossesse peut être envisagée pour protéger la santé de la mère et du fœtus.
Marqueurs biologiques de la pré-éclampsie
Les marqueurs biologiques présentent un intérêt différent au 1er trimestre de la grossesse et aux 2e et 3e trimestres.
Dépistage au premier trimestre
Le dépistage de PE au 1er trimestre de la grossesse permet d'identifier les patientes à risque de développer une PE qui pourraient bénéficier de mesures préventives, notamment d'une prophylaxie par aspirine avant 16 SA. L'étude ASPRE a démontré l'intérêt de la mise en place d'un traitement à l'aspirine à faible dose (150 mg/j, à débuter entre 11 et 14 SA et à prendre jusqu'à 36 SA) dans la prévention de la PE précoce chez les patientes à risque.
Ce dépistage prend en compte les facteurs de risque maternels, les mesures biophysiques (pression artérielle moyenne et Dopplers des artères utérines) et les dosages biologiques (PAPP-A et PlGF) pour calculer un risque de PE précoce et un risque de PE tardive.
Test prédictif aux 2e et 3e trimestres
Ce test concerne les patientes entre 20 et 37 SA et présentant au moins un signe d'appel. Son objectif est d'apporter une aide au clinicien dans la décision de maintenir la patiente à domicile ou de l'hospitaliser, d'orienter la patiente vers le circuit de soins adapté dès l'apparition des premiers symptômes et d'anticiper les complications fœto-maternelles. Il peut également apporter une aide au diagnostic de PE et dans la décision d'extraire le fœtus et son placenta.
Ce test s'appuie sur la production par le trophoblaste de facteurs angiogéniques, notamment PlGF (Placental Growth Factor) et antiangiogéniques comme sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase 1, fraction soluble du récepteur membranaire du VEGF de type 1). Un ratio sFlt-1/PlGF ≤ 38 permet d'orienter les patientes vers un suivi ambulatoire avec une valeur prédictive négative (VPN) de 99,3 % à une semaine. Un ratio sFlt-1/PlGF > 38 permet d'anticiper la prise en charge et d'orienter les patientes à haut risque vers une hospitalisation, avec une valeur prédictive positive (VPP) de 36,7 % à 4 semaines de développer une PE.
Concernant l'aide au diagnostic de PE, Stepan a proposé les seuils de ratio sFlt-1/PlGF > 85 (avant 34 SA) et > 110 (après 34 SA) pour le diagnostic de PE, avec une implication directe sur la prise en charge des patientes.
Complications de la pré-éclampsie
Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- L’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère
- Le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie
- L’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- L’insuffisance rénale chez la mère
- Un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire)
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
tags: #spot #urinaire #pré-éclampsie #causes