L'allaitement maternel est largement reconnu comme la méthode optimale pour nourrir les nouveau-nés, malgré les améliorations apportées aux préparations pour nourrissons. De nombreuses études ont examiné l'impact de l'allaitement, en fonction de sa durée et de son exclusivité, sur la santé infantile et maternelle à court et à long terme dans les pays industrialisés au cours des dernières décennies. Ces études, principalement basées sur des données d'enquêtes observationnelles, présentent souvent des limites méthodologiques qui ne permettent pas de démontrer de manière concluante les avantages de l'allaitement. Cependant, des consensus dans la littérature et les résultats de quelques études issues d'essais randomisés suggèrent un rôle de l'allaitement sur la croissance staturo-pondérale, la réduction du risque infectieux et le développement cognitif et moteur de l'enfant. L'influence de l'allaitement sur le développement émotionnel, la fréquence des allergies et l'obésité infantile fait encore l'objet de débats.
L'intérêt croissant pour l'allaitement
Depuis les années 1980, l'allaitement suscite un intérêt croissant de la part des organisations internationales et nationales, en raison de la multiplication des recherches démontrant ses bienfaits. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) incite les gouvernements à « protéger, soutenir et encourager l’allaitement » dès 1989. En 2001, l'OMS a adopté une résolution encourageant les États membres à « privilégier l’allaitement maternel exclusif pendant six mois, qui doit être considérée comme une recommandation de santé publique mondiale ». En 2003, l'OMS recommande l'allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, puis un allaitement partiel complété par des aliments de diversification adaptés jusqu'à 2 ans dans un document intitulé "Stratégie mondiale pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant". La Commission européenne a repris cette recommandation l'année suivante dans le "Plan d'Action pour protéger, promouvoir et soutenir l'allaitement dans l'ensemble des pays européens". La France est l'un des derniers pays industrialisés à avoir mis en place des programmes de promotion de l'allaitement. Les premières initiatives visant à encourager l'allaitement sont apparues principalement avec l'instauration du Programme National Nutrition Santé (PNNS) au début des années 2000. Le PNNS recommande aujourd'hui l'allaitement « si possible de façon exclusive, jusqu’à l’âge de 6 mois révolus et au moins jusqu’à 4 mois pour un bénéfice santé », mais même de plus courte durée, l'allaitement reste recommandé.
Prévalence de l'allaitement en France
La prévalence de l'allaitement en maternité a augmenté en France au cours des dernières décennies, à l'instar de la plupart des pays industrialisés. Le second PNNS (2006-2010) visait à atteindre 70 % d'enfants allaités à la naissance en 2010. Bien que cet objectif soit maintenant atteint (moins de la moitié des enfants étaient allaités à la naissance en 1970 contre 70,5 % en 2011), le taux d'allaitement français en maternité reste l'un des plus bas d'Europe. Par conséquent, la promotion de l'allaitement reste un objectif du PNNS suivant (2011-2015), qui vise à augmenter d'au moins 15 % en 5 ans le pourcentage d'enfants allaités à la naissance et d'au moins 25 % en 5 ans la proportion d'enfants allaités à la naissance bénéficiant d'un allaitement exclusif.
Facteurs influençant l'allaitement
Les recherches étrangères et françaises montrent que la prévalence de l'allaitement en maternité varie en fonction de nombreuses caractéristiques des mères, des naissances, de l'entourage social, de l'environnement résidentiel, de la maternité et du personnel de santé. En France, les mères de 25 ans ou plus, multipares, étrangères ou nées à l'étranger, ayant un niveau d'études élevé, cadres ou issues des professions intermédiaires, et les mères mariées allaitent davantage en maternité. D'autres variables, telles que la corpulence maternelle, le tabagisme pendant la grossesse, la participation à des séances de préparation à la naissance, l'expérience antérieure d'allaitement ou le fait d'avoir été allaitée par sa mère, sont significativement associées à la probabilité d'allaiter son enfant à la naissance. En revanche, les ressources économiques du ménage ou la situation professionnelle de la mère ne sont pas, dans la majorité des études, liées à l'allaitement en maternité. L'influence de la prématurité, de la gémellité ou du poids de naissance sur la probabilité pour un enfant de recevoir du lait maternel à sa naissance varie selon les études. Il existe également une répartition géographique inégale de la pratique de l'allaitement en maternité. Au niveau régional, une forte proportion de personnes vivant en milieu urbain, possédant un haut niveau de qualification ou d'origine étrangère favorise l'allaitement à la naissance. Enfin, la taille, le statut juridique et le niveau de la maternité ont un impact sur l'allaitement en maternité. De façon générale et à l'exception des caractéristiques des maternités, les déterminants du type d'allaitement (exclusif ou partiel) en maternité sont similaires à ceux observés pour l'allaitement total. La plupart de ces résultats rejoignent ceux obtenus dans d'autres pays. Néanmoins, les études étrangères accordent une plus grande attention à l'impact des caractéristiques du père sur l'initiation de l'allaitement que les travaux français.
Hiérarchisation des déterminants de l'allaitement
Cette analyse vise également à hiérarchiser l'influence de ces déterminants, en mesurant l'influence d'une série de déterminants souvent identifiés isolément dans la littérature française sur l'allaitement puis sur le type d'allaitement en maternité, mais qui sont rarement croisés entre eux.
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Source des données : cohorte Elfe
Les données utilisées dans cette étude proviennent de la cohorte française Elfe (Étude Longitudinale Française depuis l'Enfance). L'enquête Elfe est la première grande cohorte de naissance en France métropolitaine. Elle porte sur un échantillon de plus de 18 000 enfants nés sur 25 jours au cours de 4 périodes de l'année 2011 (du 1er au 4 avril, du 27 juin au 4 juillet, du 27 septembre au 4 octobre et du 28 novembre au 5 décembre). 349 maternités ont été tirées au sort parmi les 544 recensées en France métropolitaine, et 320 d'entre elles ont accepté de participer à la collecte. L'objectif de la cohorte Elfe est de recueillir à intervalles réguliers, depuis la naissance jusqu'à l'âge adulte, et dans une perspective pluridisciplinaire, des informations sur de multiples dimensions de l'environnement, de l'entourage familial, des conditions de vie et d'alimentation des enfants.
Méthodologie de l'enquête Elfe
L'échantillon de l'enquête est issu d'un plan de sondage à plusieurs degrés : le premier est celui des maternités tirées au sort selon un plan stratifié avec allocations proportionnelles à leur taille, le second renvoie aux 25 jours d'enquête retenus et le dernier, exhaustif sous certains critères d'éligibilité est celui des nourrissons. Les nourrissons éligibles sont nés après 32 semaines d'aménorrhée, issus d'un accouchement au plus gémellaire et d'une mère majeure, en mesure de donner un consentement éclairé dans l'une des langues proposées (français, anglais, arabe ou turc). De plus, les familles prévoyant de vivre hors métropole au cours des trois années suivantes ont été exclues.
Collecte des données
Ce travail utilise les informations issues de deux types de recueil des données. L'entretien en face-à-face, réalisé avec la mère par les enquêtrices à la maternité (en majorité des sages-femmes), a permis d'obtenir des renseignements sur la situation sociodémographique des parents, le déroulement de la surveillance prénatale, la consommation de tabac pendant la grossesse et les modalités d'alimentation lactée de l'enfant lors du séjour en maternité.
Mesure de l'allaitement en maternité
Les mères ont répondu au questionnaire en face-à-face à la maternité, alors que leur(s) nouveau-né(s) étai(en)t âgé(s) en moyenne de 1,97 jour (7 % à J0, jour de l'accouchement, 32 % à J1, 35 % à J2, 18 % à J3 et 8 % entre J4 et J14). L'initiation de l'allaitement en maternité est mesurée au moment de cet entretien. L'alimentation lactée de l'enfant en maternité est ainsi définie en classant les réponses des mères à travers 3 modalités : allaitement maternel exclusif, allaitement partiel ou préparations pour nourrissons uniquement. Dans cette étude, l'allaitement est considéré comme exclusif lorsque le seul lait reçu par le nourrisson est du lait maternel au moment de l'entretien en face-à-face avec la mère. Il est partiel dès que des préparations pour nourrissons sont introduites en plus du lait maternel dans l'alimentation du nouveau-né. Enfin, le dernier groupe réunit les enfants nourris uniquement avec des préparations pour nourrissons. L'allaitement total en maternité concerne les enfants qui ont reçu du lait maternel à la naissance, que ce soit de façon exclusive ou en association avec des préparations pour nourrissons.
Exclusion de certaines observations
Les observations concernant des nourrissons dont les parents ont retiré leur consentement après le début du suivi (30), nés hors des jours d'inclusion (71) ainsi que celles concernant des nourrissons dont le sexe (1) ou les variables permettant de définir l'éligibilité aux critères d'inclusion (âge gestationnel, âge ou région d'habitation de la mère) sont manquantes (352) sont exclues de l'étude.
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Méthodes d'analyse
Cette recherche s'intéresse d'abord aux facteurs liés à l'allaitement total en maternité, mais elle distingue, lorsqu'il y a allaitement, l'allaitement exclusif et l'allaitement partiel. Elle est menée à partir de deux approches complémentaires : des analyses bivariées et des modèles de régressions logistiques multivariées. La première approche permet de mesurer les écarts de prévalence de l'allaitement total en maternité puis d'allaitement exclusif chez les mères allaitantes selon différentes caractéristiques des parents, des enfants ou de l'accouchement. La significativité des différences observées est évaluée au moyen du test du Chi-2 de Pearson (avec un seuil de significativité fixé à 5 %). La multiplicité des facteurs liés à l'allaitement en maternité et les interrelations entre ces facteurs nécessitent de recourir ensuite à l'analyse multivariée. En appliquant des modèles de régressions logistiques, la seconde approche permet de dégager le rôle propre de chacun des facteurs sur l'allaitement total puis sur l'allaitement exclusif en maternité. Les résultats des modèles sont présentés sous forme d'odds ratios. Ils mesurent l'effet d'une modalité d'une variable explicative sur la probabilité pour un enfant d'être allaité en maternité toutes choses égales par ailleurs, c'est-à-dire une fois les valeurs de l'ensemble des autres variables explicatives du modèle maintenues constantes.
Variables explicatives
Les variables explicatives retenues dans les analyses sont des caractéristiques qui, selon les recherches existantes, ont un impact sur l'allaitement en maternité. Un nombre important de variables explicatives potentielles ont été explorées. Les facteurs finalement sélectionnés sont ceux dont l'effet sur les variables-réponses est le plus significatif, qui ne sont pas colinéaires entre eux et dont les modalités comportent un nombre suffisant d'individus. Ces facteurs pluriels sont décomposés en quatre grands groupes. Le premier groupe correspond aux caractéristiques sociodémographiques et culturelles de la mère (niveau d'études, situation professionnelle avant la grossesse, pays de naissance, parité, catégorie socio-professionnelle). Il inclut également la situation conjugale, décrite en combinant situation familiale et vie de couple, et le lieu d'habitation de la mère, subdivisé en 8 grandes régions, en suivant la définition des zones d'études et d'aménagement du territoire (INSEE, 1967). Le second groupe de facteurs correspond aux caractéristiques de l'accouchement et de l'enfant (accouchement par césarienne, modalités de prise en charge de la douleur de l'accouchement, hospitalisation particulière ou transfert de la mère, transfert de l'enfant, poids de l'enfant à la naissance, âge gestationnel). Le troisième groupe renvoie aux facteurs décrivant la santé et le comportement de la mère pendant la grossesse (corpulence de la mère avant la grossesse, consommation de tabac, participation à des séances de préparation à la naissance et à des visites prénatales). Enfin, le dernier groupe de facteurs se rapporte aux caractéristiques du père (situation professionnelle actuelle, catégorie socio-professionnelle, lieu de naissance, présence au moment de l'accouchement). Les variables explicatives sont introduites progressivement, par groupe de variables, dans les modèles.
Pondération des données
Afin de tenir compte de la structure complexe du plan de sondage et de la non-réponse, les observations de la cohorte Elfe sont pondérées. Ces pondérations ont été utilisées dans les analyses bivariées afin de fournir, au niveau national, des données de prévalence de l'allaitement en maternité selon plusieurs caractéristiques d'intérêt.
Résultats : prévalence de l'allaitement en 2011
En 2011, dans la cohorte Elfe, un allaitement au sein exclusif ou partiel est donné à plus de deux tiers des nourrissons (70,5 %).
Variations selon les variables explicatives
Ces proportions moyennes masquent cependant d'importantes variations en fonction de l'ensemble des variables explicatives retenues, exception faite du sexe de l'enfant et, pour le seul allaitement exclusif, de l'hospitalisation de la mère au moment de l'accouchement.
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