La réanimation néonatale est une discipline particulière en raison de la physiologie unique du nouveau-né lors de la transition fœto-néonatale. Cette transition, qui implique le passage de la circulation placentaire à la respiration aérienne, induit en quelques minutes des modifications respiratoires, hémodynamiques et métaboliques profondes. Si la majorité des nouveau-nés effectuent cette transition sans assistance, une réanimation structurée est essentielle pour ceux qui rencontrent des difficultés. Cette réanimation diffère des protocoles de premiers secours pour adultes, car elle vise à résoudre une défaillance de transition, principalement due à une ventilation inefficace, plutôt qu'un arrêt circulatoire primaire.
Préparation et Organisation de la Réanimation Néonatale
Une réanimation néonatale efficace repose sur une préparation structurée avant toute naissance à risque. L'organisation doit être standardisée, accessible et conçue en termes d'ergonomie et de facteurs humains. Une prise en charge coordonnée entre obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes et pédiatres est nécessaire avant la naissance, afin de favoriser les transferts in utero vers des maternités de type 3, si le délai prévisible avant la naissance l’autorise. Le risque pour un médecin anesthésiste-réanimateur pratiquant l’anesthésie en milieu obstétrical, d’assumer la réanimation du nouveau-né en salle de naissance, en sus de la prise en charge anesthésique de la mère, est d’autant plus important que le nombre d’accouchements pratiqué annuellement est faible, tout particulièrement si le nombre d’accouchements est inférieur à 1000 par an.
Gestion du Cordon Ombilical
La gestion du cordon fait désormais partie intégrante de la stratégie de réanimation.
Évaluation Clinique Initiale et Surveillance
La mise en œuvre d’une réanimation repose sur des critères essentiellement cliniques rapidement évalués à la naissance parallèlement à la réalisation des premiers soins « de routine ». L’évaluation clinique périodique toutes les 30 secondes et les gestes de réanimation sont ensuite réalisés de façon simultanée. En cas d’encombrement, une aspiration d’abord buccale pratiquée avec une sonde CH8, puis si besoin nasale avec une sonde CH6, peut être nécessaire.
La mesure sus-ductale, au niveau de la main droite, de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2) est proposée comme critère d’évaluation en salle de naissance depuis une dizaine d’années. Le capteur est rapidement et facilement mis en place, sous réserve d’un nettoyage préalable. La principale limite de cette technique est notée dans l’algorithme de prise en charge proposé par l’ERC : la mesure n’est pas véritablement interprétable pendant les premières minutes de vie, le temps que la SaO2, qui est de 60% environ in utero, atteigne sa valeur normale en post-natal, indépendamment de toute situation pathologique.
Lire aussi: Accouchement : la sonde urinaire expliquée
Positionnement et Perméabilité des Voies Aériennes
La position en légère extension du cou est essentielle pour assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures.
Ventilation : La Pierre Angulaire du NLS
La ventilation est la pierre angulaire du NLS. La mise à jour de 2005 des recommandations de l’ILCOR avait déjà priorisé le rétablissement précoce d’une ventilation adéquate. Chez le nouveau-né en détresse, il est recommandé de pratiquer 5 premières insufflations prolongées au masque facial, d’une durée de 2 à 3 secondes, d’un volume égal à environ 6 ml.kg-1, à pression constante (30 cmH2O chez le nouveau-né à terme, 20-25 cmH2O chez le prématuré). Ventilation et oxygénation efficaces permettent à elles seules, dans la plupart des cas, de restaurer les fonctions vitales d’un nouveau-né en détresse.
Intubation Nasotrachéale
Pour les équipes françaises, la voie naso-trachéale est en règle générale préférée (facilité technique, fixation plus fiable). Le repère à la narine doit être ajusté en fonction du poids selon la formule : 7 + 1 cm/kg de poids. Le monitorage du CO2expiré (ETCO2) est considéré comme le mode de validation le plus fiable de l’intubation trachéale, sous réserve que le nouveau-né ait une circulation spontanée efficace. Ce monitorage n’est cependant pas disponible en routine dans les salles de naissance. L’utilisation du masque laryngé pour la ventilation en pression positive du nouveau-né à terme ou prématuré n’est pas recommandée en routine.
Massage Cardiaque Externe
En cas d’asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 battements par minute, au-delà de 30 secondes de ventilation efficace, chez un enfant peu réactif, il est nécessaire de débuter un MCE ; le rapport compressions/insufflations doit être de 3 sur 1 (90 compressions pour 30 insufflations) ; la qualité des compressions thoraciques et de la ventilation est cependant plus importante que le strict respect des fréquences recommandées.
Administration de Médicaments
En l’absence d’abord veineux, la première dose d’adrénaline peut être administrée par voie endotrachéale (50 à 100 µg.kg-1soit 0,5 - 1 ml.kg-1d’une solution à 1:10.000 de sérum salé isotonique - 1 mg Adrénaline + 9 ml NaCl 0,9 %). Une administration endotrachéale distale par l’intermédiaire d’une sonde d’aspiration trachéale, suivie de l’instillation de 0,5 ml de sérum salé isotonique et de la réalisation de 4 ou 5 insufflations profondes, est recommandée. La naloxone n’est pas recommandée en salle de naissance pour les nouveau-nés présentant une dépression respiratoire secondaire à l’administration de morphiniques chez la mère. L’expansion volémique fait appel en première intention aux cristalloïdes (sérum salé isotonique). L’albumine n’est pas recommandée. Le volume préconisé est de 10 ml.kg-1IV en 5 à 10 minutes, une seconde administration équivalente étant indiquée selon l’évaluation de la tolérance de la première administration et la cause de l’hypotension artérielle. Le cathéter veineux ombilical, positionné au premier repère, est la voie d’administration de choix.
Lire aussi: Sonde urinaire et douleur : que faire ?
Liquide Amniotique Méconial
La contamination du liquide amniotique par le méconium est une réponse à une situation pathologique anténatale à l’origine d’une augmentation du péristaltisme intestinal et d’un relâchement sphinctérien chez le fœtus. En présence d’un liquide amniotique méconial, l’aspiration oro- et naso-pharyngée intra-partum avant le dégagement des épaules n’est plus préconisée.
Considérations Éthiques
En cas d’extrême prématurité aux limites de la viabilité (âge gestationnel inférieur à 23 SA) et/ou immaturité (poids inférieur à 400g) ou d’anomalies congénitales sévères (anencéphalie, trisomie 13 ou 18 confirmées), en présence d’un risque de décès précoce ou de séquelles extrêmement lourdes, la non-indication de réanimation à la naissance est légitime. En cas d’absence de reprise de l’activité cardiaque après 10 minutes de réanimation, en raison d’un pronostic extrêmement grave tant au plan vital qu’au plan du risque de séquelles neurologiques lourdes, l’arrêt de la réanimation d’un nouveau-né peut se discuter en salle de naissance. Les décisions doivent être collégiales mais ne sont pas détaillées dans les ERC.
Prise en Charge Post-Réanimation et Suivi
Après la stabilisation initiale, l'objectif est de soutenir la transition cardio-respiratoire, prévenir les complications secondaires et détecter précocement les signes d'encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI). Rarement nécessaires immédiatement en salle de naissance.
Spécificités de l'Extrême Prématurité
Il est nécessaire d’évaluer simultanément la viabilité de ces extrêmes prématurés. La circulation foetale et les capacités à réguler le débit cardiaque évoluent avec l’âge gestationnel. La naissance entraîne un bouleversement de cette circulation. La première barrière alvéolo-capillaire pulmonaire est fonctionnelle à partir de 24-26 semaines d’aménorrhée (SA). La maladie des membranes hyalines est causée par un déficit temporaire de production de surfactant et peut être traitée par du surfactant exogène. Une assistance respiratoire, ventilation mécanique nasale ou par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation, est utilisée pour pallier l’immaturité pulmonaire. Chez certains enfants, la ventilation mécanique associée à l’immaturité pulmonaire se complique d’une inflammation qui entraîne une dysplasie broncho-pulmonaire.
La surveillance neurologique des grands prématurés passe par des échographies trans- fontanellaires répétées pour détecter des hémorragies intra-ventriculaires dont les plus graves peuvent grever le pronostic neurologique. Plus tard, des cavitations peuvent apparaître qualifiées de leucomalacie périventriculaire qui peut également avoir des conséquences négatives sur le pronostic neurologique. L’électroencéphalographie (EEG) recherche entre autres des pointes positives rolandiques, témoin précoce d’une leucomalacie périventriculaire. Les mécanismes de déglutition et de respiration ne sont pas coordonnés. Le début d’alimentation des enfants se fait par voie entérale, à l’aide d’une sonde gastrique. L’administration à ces nouveau-nés du colostrum et la poursuite d’une alimentation par lait de mère sont d’autant plus importantes qu’elles permettent une diminution des infections, une durée plus courte de séjour et une diminution de durée d’administration de l’alimentation parentérale. L’immaturité digestive peut se compliquer d’une maladie rare, mais mortelle et mal connue : l’entérocolite ulcéro-nécrosante. Chez le foetus, le canal artériel fait communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire. Ce canal s’obstrue spontanément et définitivement à la naissance. Mais chez le prématuré, il tarde à se fermer et peut entraîner un excès de sang dans la circulation pulmonaire. Dans ces cas, un traitement est nécessaire pour le fermer : médicamenteux dans un premier temps puis chirurgical ou endovasculaire.
Lire aussi: Risques de l'avortement par sonde
Les soins de développement (dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP [Newborn Individualized developmental Care and Assessment Program]) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du prématuré par les soignants en intégrant les parents dans les soins. Le rythme veille/sommeil doit être respecté et les sources de stress (lumière, bruit) doivent être limitées. Un enfant peut sortir de l’hôpital lorsqu’il est devenu autonome du point de vue respiratoire et digestif. Le suivi de ces prématurés nécessite des évaluations répétées de leur comportement et de leur développement neurologique. Le centre d’action médico-social précoce (CAMPS) doit être impliqué précocement afin de soutenir au mieux le développement neurologique et prévenir ou prendre en charge les troubles du tonus, les troubles de l’oralité mais aussi le lien parent-enfant.
tags: #sonde #intubation #âge #gestationnel #guidelines