La période post-partum immédiate, s'étendant sur les six premières semaines après l'accouchement, est une phase cruciale tant pour la mère que pour le nouveau-né. Les soins de qualité durant cette période ont un impact significatif sur leur survie immédiate et leur bien-être à long terme. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a d'ailleurs publié des lignes directrices soulignant l'importance de cette prise en charge. Cet article vise à fournir un aperçu des recommandations essentielles pour les soins post-partum immédiats, en abordant divers aspects tels que la contraception, la gestion de la douleur, la santé mentale et la rééducation périnéale.
Contraception Post-Partum
Une contraception doit être envisagée et initiée au plus tard 21 jours après l'accouchement (J21 post-partum). Le choix de la méthode contraceptive dépend de plusieurs facteurs, notamment l'allaitement et les facteurs de risque thromboemboliques.
Contraception hormonale
- Estroprogestatifs (COP, anneau, patch):
- En l'absence d'allaitement : utilisables à partir de J42 (6 semaines). L'OMS recommande J21 en l'absence de facteurs de risque de MVTE (obésité, tabagisme, prééclampsie, césarienne, antécédent de MVTE, thrombophilie, immobilisation, transfusion à l'accouchement, hémorragie du post-partum).
- Évaluer le rapport bénéfice/risque entre 6 et 12 semaines si facteur de risque vasculaire.
- Allaitement : L'utilisation de COP n'est pas recommandée dans les 6 mois qui suivent l'accouchement.
- Progestatifs (oral, implant): Utilisables à partir de J21, sauf en cas d'épisode thromboembolique veineux aigu.
Dispositif intra-utérin (DIU)
Le DIU peut être posé à partir de J28, lors de la consultation post-natale. Une recherche d'IST (Infections Sexuellement Transmissibles) est recommandée avant la pose si la patiente présente des facteurs de risque (antécédent d'IST ou d'infection génitale haute, âge < 25 ans, partenaires multiples).
Méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA)
Cette méthode peut être utilisée jusqu'à 6 mois, avec un risque de grossesse < 2% si les conditions suivantes sont respectées :
- Allaitement exclusif jour et nuit 6-10 fois par jour.
- Maximum 6 heures entre 2 tétées la nuit et 4 heures le jour.
- Aménorrhée persistante.
Il est important de noter que le diaphragme et la cape cervicale sont à éviter en post-partum immédiat.
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Problèmes Courants et Prise en Charge
Alopécie
L'effluvium télogène, une chute de cheveux temporaire, est fréquent dans les 2 mois suivant l'accouchement. Un contrôle de l'hémogramme peut être réalisé, et la patiente doit être informée de la repousse des cheveux.
Anémie
Un contrôle de l'hémogramme est recommandé en cas de saignement ou de signes d'anémie (dyspnée, fatigue, vertiges, pâleur, tachycardie). Si l'hémoglobine est inférieure à 11 g/dL à 48 heures, une supplémentation en fer est indiquée. Une supplémentation intraveineuse peut être envisagée si l'Hb est inférieure à 8-9 g/dL ou en cas de fatigue importante. Une transfusion peut être discutée si l'Hb est inférieure à 7 g/dL, en fonction de la tolérance maternelle. L'anémie post-partum est définie par une hémoglobine <11g/dL à 48h. Elle ne doit être recherchée que chez les femmes ayant saigné ou en cas de symptôme d’anémie. Une supplémentation martiale orale n’est réalisée que dans les cas d’anémie biologiquement prouvée.
Céphalées par brèche méningée
Pour les céphalées liées à la péridurale, un blood patch peut être réalisé 48 heures après l'accouchement. Le seul traitement étiologique des céphalées en rapport avec une brèche méningée est le blood-patch. Il ne doit pas être réalisé avant 48h.
Suites de Césarienne
La surveillance postopératoire immédiate après césarienne (sous anesthésie locorégionale ou générale) doit se dérouler en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) à proximité de la salle de naissance. Un protocole antalgique multimodal doit être élaboré par l’équipe médicale. L’administration par voie orale des antalgiques doit être privilégiée et utilisée de façon systématique pendant les premiers jours postopératoires. Pour toute césarienne, une thromboprophylaxie par bas anti-thrombose (BAT) systématique mis le jour de l’intervention et à garder pour une durée d’au moins 7jours est recommandée avec ou sans l’adjonction d’HBPM selon la présence ou non de facteurs de risque supplémentaires, et selon le type de facteur de risque (majeur, mineur). La réhabilitation postopératoire précoce est encouragée.
Santé Mentale Post-Partum
Blues du post-partum
Le "baby blues" est un état transitoire qui survient fréquemment (50 à 80% des parturiantes) les premiers jours après l'accouchement. Il se résout spontanément en moins de 10 jours. Un blues sévère peut évoluer vers une dépression.
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Dépression post-natale
Un dépistage clinique systématique de la dépression post-natale est essentiel (prévalence : 13%). Des outils comme le questionnaire PHQ-2 ou l'échelle EPDS peuvent être utilisés. Les principaux facteurs de risque sont d'ordre psycho-sociaux. Il est également important de dépister les troubles anxieux (prévalence similaire à la dépression). En cas de dépression post-natale, une réévaluation des facteurs de risques psycho-sociaux est primordiale. Une visite à domicile, un soutien téléphonique et une psychothérapie peuvent être proposés. Le risque de récidive est élevé lors des grossesses suivantes. Une hospitalisation peut être nécessaire en cas de dépression sévère. Les mois qui suivent la naissance d’un enfant constituent une période de transition et de remaniements psychologiques pour tous les parents. Elle est plus difficile à traverser en cas de facteurs de risque psychosociaux. Dans les situations de difficultés psychiques avérées, l’impact sur le développement psychoaffectif de l’enfant peut être important. Parmi ces difficultés, la dépression postnatale est la situation la plus courante. Cependant, le risque est globalement accru en période périnatale pour l’ensemble des troubles psychiques.
Consultation Post-Natale et Rééducation Périnéale
La consultation post-natale est recommandée dans les 6 à 8 semaines après l'accouchement. La rééducation périnéale est réalisée par une sage-femme ou un kinésithérapeute à partir de 2 mois après l'accouchement si :
- L'incontinence urinaire persiste à 3 mois (pas avant 2 mois).
- Incontinence anale.La rééducation périnéale n’est pas efficace sur le long terme. Les exercices devront être répétés si besoin. La rééducation périnéale ne permet pas de traiter un prolapsus ou des dyspareunies. 10 séances de rééducation sont remboursées à 100% dans les 3 ans, à 70% au-delà. La rééducation périnéale chez les femmes asymptomatiques à 3 mois n’est pas recommandée. Elle est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum, quel que soit le type d’incontinence. La rééducation périnéale du post-partum est recommandée pour traiter une incontinence anale du post-partum. La rééducation périnéale du post-partum n’est pas recommandée pour traiter ou prévenir un prolapsus ou des dyspareunies.
Allaitement Maternel
Un allaitement maternel exclusif et prolongé est recommandé entre 4 et 6 mois. L'allaitement maternel est associé à une diminution de la morbidité néonatale (moindre fréquence de pathologies cardiovasculaires, infectieuses, atopiques et d’obésité infantile) ainsi qu’à un meilleur développement cognitif. Dans le but d’augmenter le taux d’initiation de l’allaitement maternel ainsi que sa durée, il est recommandé que les professionnels de santé accompagnent les mères dans leur projet et de promouvoir un allaitement maternel à la demande. Il n’existe pas d’argument scientifique pour recommander des mesures non pharmacologiques pour l’inhibition de la lactation. Les traitements pharmacologiques de l’inhibition de la lactation ne doivent pas être prescrits de façon systématique aux femmes qui ne souhaitent pas allaiter. La bromocriptine n’a plus sa place dans l’inhibition de la lactation en raison des effets secondaires potentiellement graves. Pour les femmes informées des risques, qui souhaitent cependant un traitement pharmacologique de l’inhibition de la lactation, le lisuride et la cabergoline sont les médicaments à privilégier.
Surveillance Post-Accouchement par Voie Basse
Après un accouchement par voie basse, il est recommandé de surveiller la pression artérielle, la fréquence cardiaque, les saignements, l’involution utérine, les douleurs génitales, les mictions spontanées, la température, et la reprise du transit, l’absence de signes de phlébite des membres inférieurs. En cas d’HTA du post-partum ou de prééclampsie de novo, les règles de prescription des antihypertenseurs et du sulfate de magnésium sont les mêmes qu’en prénatal. Les AINS oraux sont efficaces sur les douleurs périnéales et sur les tranchées. En cas de désunion périnéale, il n’existe pas d’argument pour privilégier la cicatrisation dirigée ou la reprise chirurgicale, toutefois la reprise doit être privilégiée en cas de désunion importante. L’infection de cicatrice périnéale justifie une antibiothérapie orale à large spectre, en plus des soins locaux. En cas de déchirure périnéale du 3e ou 4e degré, une antibioprophylaxie peropératoire est recommandée. Des conseils d’hygiène doivent être donnés à toute femme ayant eu une épisiotomie ou une déchirure périnéale. Le risque thromboembolique après un accouchement par voie basse est d’environ 1 ‰, et la prescription d’une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire et de bas antithrombose doit être réalisée en fonction des facteurs de risque.
Importance des Soins de Qualité et Accès à l'Information
L'OMS insiste sur l'importance d'une prise en charge de qualité durant la période post-natale. Les 6 semaines qui suivent l’accouchement sont cruciales. Si elles sont importantes pour la survie immédiate de la femme et du nouveau-né, elles ont aussi un retentissement à long terme. Dans le monde, 3 femmes et nouveau-nés sur 10 ne bénéficient actuellement pas de soins post-nataux au cours des premiers jours suivants la naissance. Si elles ne sont pas prises en charge à temps et de façon adéquate, les conséquences physiques (lésions, douleurs et autres traumatismes récurrents) et affectives de l’accouchement peuvent avoir des impacts à long terme. Ainsi, les premières semaines qui suivent l’accouchement sont essentielles pour résoudre les problèmes de santé immédiats de la femme et de l’enfant. Au cours de ces semaines, les relations se nouent entre les parents et le nouveau-né et les parents adoptent des comportements qui auront des incidences sur le développement et la santé du nourrisson à long terme. L’ensemble des femmes et des nouveau-nés doivent bénéficier de soins de qualité dans des structures de santé pendant au moins 24 heures après la naissance. Ils doivent être complétés par 3 consultations au cours des 6 semaines post-natales. L’apport de conseils à l’ensemble de la famille est également primordial. Difficile de se retrouver dans toutes ces recommandations quand on est jeunes parents ! Depuis juillet 2021, le gouvernement a mis en ligne l’application « 1 000 premiers jours », destinée aux jeunes parents. Il s’agit d’un outil de prévention et d’accompagnement construit autour du parcours des 1 000 jours qui suivent la naissance. L’application donne accès à des informations fiables, des services intégrés et des messages de santé publique basés sur les dernières connaissances.
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