Introduction
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est une maladie rare qui se caractérise par une triade de symptômes : anémie hémolytique microangiopathique, thrombocytopénie et insuffisance rénale aiguë. Il existe deux formes principales de SHU : le SHU typique, généralement associé à une infection par des bactéries productrices de toxines Shiga (STEC), et le SHU atypique (SHUa), qui n'est pas lié à une infection par STEC. Cet article se concentre sur le SHU atypique post-partum, en définissant ses caractéristiques, son diagnostic et ses options de traitement.
Définition et Classification du SHU Atypique
Le SHU atypique (SHUa) est une forme rare de microangiopathie thrombotique (MAT) qui se distingue du SHU typique par son étiologie et son mécanisme physiopathologique. Alors que le SHU typique est principalement causé par une infection à Escherichia coli producteur de Shiga-toxines (STEC), le SHUa est généralement associé à une dérégulation de la voie alternative du complément.
Il est important de distinguer le SHU typique du SHU atypique, car leur prise en charge thérapeutique diffère. Le SHU typique est souvent auto-limité et guérit avec des soins de support, tandis que le SHUa nécessite une intervention spécifique pour contrôler l'activation excessive du complément. Une Fiche MedG Maladie et Grand Syndrome précise que l'on distingue le SHU typique du jeune enfant (post-infectieux) et le SHU atypique de l’enfant > 3 ans et de l’adulte (toutes les autres étiologies).
Etiologies et Mécanismes du SHU Atypique
Le SHUa post-partum est une forme de SHUa qui se manifeste chez les femmes après l'accouchement. Il est souvent lié à une activation incontrôlée du complément, qui entraîne des lésions endothéliales et une microangiopathie thrombotique.
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'activation du complément dans le SHUa post-partum, notamment :
Lire aussi: Montpellier : crèches et familles monoparentales
- Mutations génétiques: Des mutations pathogènes ont été identifiées dans plusieurs gènes codant pour des protéines et des régulateurs de la cascade du complément. Parmi les plus fréquentes figurent CFH (1q31.3), CFI (4q25), CD46 (1q32.2), C3 (19p13.3) et CFB (6p21.33). Les réarrangements du gène CFH et des gènes apparentés à CFH sont également à l'origine d'un phénotype similaire.
- Auto-anticorps anti-facteur H: Une forme acquise de SHUa est causée par des anticorps anti-facteur H identifiés chez environ 10 % des patients atteints de SHUa.
- Facteurs environnementaux: Un événement déclencheur, tel qu'une infection des voies respiratoires supérieures ou une gastro-entérite virale, peut être à l'origine de la crise.
Diagnostic du SHU Atypique Post-Partum
Le diagnostic du SHUa post-partum repose sur un ensemble de critères cliniques et biologiques. Il est suspecté en présence d'une microangiopathie thrombotique avec atteinte rénale, une fois écartés les principaux diagnostics différentiels.
Les critères diagnostiques comprennent :
- Anémie hémolytique microangiopathique non immune d'apparition aiguë
- Thrombocytopénie
- Insuffisance rénale aiguë
Des examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et identifier la cause sous-jacente du SHUa :
- Tests génétiques: Séquençage et amplification multiplex de sondes dépendant d'une ligation (MLPA) pour détecter les mutations dans les gènes du complément.
- Dosage fonctionnel des protéines de la cascade du complément: Pour évaluer l'activité des protéines du complément.
- Dépistage des auto-anticorps anti-facteur H: Pour rechercher la présence d'auto-anticorps dirigés contre le facteur H.
- Bilan de base: Ce bilan de base est complété par les examens vus au paragraphe 2 en cas de suspicion de SHU.
Les diagnostics différentiels visent à écarter principalement le SHU dû à Escherichia coli producteur de Shiga-toxines, le purpura thrombocytopénique thrombotique (de type congénital et acquis) et le SHU secondaire à des facteurs immunologiques ou externes (médicaments).
Manifestations Cliniques
La maladie peut se manifester à tout âge par une anémie hémolytique microangiopathique non immune d'apparition aiguë, une thrombocytopénie et une insuffisance rénale aiguë. Un événement déclencheur, tel qu'une infection des voies respiratoires supérieures ou une gastro-entérite virale est à l'origine de la crise. Chez 20 % des patients, le début est insidieux et s'accompagne d'une anémie subclinique récurrente, d'une thrombocytopénie, d'une altération de la fonction rénale ou, dans de rares cas, d'une fonction rénale préservée, et de symptômes non spécifiques (par exemple, fatigue et anorexie). Les atteintes rénales varient d'un patient à l'autre, oscillant entre une lésion rénale anurique aiguë nécessitant une dialyse et une maladie rénale chronique ou une protéinurie chronique. Environ la moitié des cas évoluent vers une insuffisance rénale terminale.
Lire aussi: Identifier et Accompagner un Enfant Neuroatypique
Traitement du SHU Atypique Post-Partum
Le traitement du SHUa post-partum vise à contrôler l'activation excessive du complément et à prévenir les complications. Le traitement de première intention recommandé est l'éculizumab, un anticorps monoclonal qui bloque la voie terminale du complément.
Eculizumab
L'éculizumab permet de limiter les lésions endothéliales et la microangiopathie thrombotique qui en résulte. Il doit être administré dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. Il est recommandé en tant que traitement à vie, bien que des essais cliniques évaluant l'arrêt sans danger du traitement soient en cours.
Autres traitements
En plus de l'éculizumab, des soins de support sont nécessaires pour gérer les complications du SHUa :
- Thérapie de remplacement rénal (dialyse): Pour traiter l'insuffisance rénale aiguë.
- Transfusions de globules rouges: Pour corriger l'anémie.
- Echange de plasma (ou perfusion de plasma): Peut s'avérer utile dans les pays disposant de ressources limitées et n'ayant pas accès à l'éculizumab.
- Protocoles immunosuppresseurs (stéroïdes, rituximab et cyclophosphamide): En cas de maladie médiée par les anticorps anti-CFH, on peut avoir recours à des protocoles immunosuppresseurs ciblant la production d'auto-anticorps associés à des échanges plasmatiques, en particulier lorsque l'éculizumab n'est pas disponible.
Pronostic
Le pronostic du SHUa post-partum s'est considérablement amélioré avec l'avènement de l'éculizumab. Cependant, le temps avant administration du traitement est un facteur important pour la récupération de la fonction rénale. Un diagnostic précoce et une initiation rapide du traitement sont essentiels pour optimiser les chances de récupération et prévenir les complications à long terme.
Lire aussi: Quand reprendre le sport après bébé ?
tags: #shu #atypique #du #post #partum #définition