La sécurité des patients en néonatologie est une préoccupation majeure, compte tenu de la vulnérabilité des nouveau-nés, en particulier les prématurés. Cet article explore les différents aspects de la sécurité des patients dans les unités de soins intensifs néonatals (USIN), en mettant l'accent sur les défis spécifiques, les recommandations de bonnes pratiques, le soutien aux équipes soignantes et les stratégies pour réduire les risques.
Introduction
Les unités de soins intensifs néonatals (USIN) sont des environnements complexes où la sécurité des soins est primordiale. Les nouveau-nés, en particulier les prématurés, présentent une vulnérabilité accrue en raison de leur système immunitaire immature et de leurs organes en développement. Cette vulnérabilité les expose à un risque plus élevé d'infections nosocomiales et d'autres complications. La mise en œuvre de mesures de sécurité rigoureuses est donc essentielle pour minimiser les risques et améliorer les résultats pour ces patients fragiles.
Recommandations de Bonnes Pratiques (RBP) et Soutien aux Équipes Soignantes
Selon la définition de la Haute Autorité de Santé (HAS), les recommandations de bonnes pratiques (RBP) sont des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Elles visent à améliorer la qualité et la sécurité des soins.
En néonatologie, les RBP couvrent un large éventail de domaines, allant de la prévention des infections à la gestion de la douleur, en passant par le soutien nutritionnel et le développement psychomoteur. Elles sont élaborées par des sociétés savantes, telles que la Société Française de Néonatologie (SFN) et le Groupe de Recherche et d'Evaluation en Néonatologie (GREEN), et sont régulièrement mises à jour en fonction des nouvelles données scientifiques.
En période de crise sanitaire, comme celle que nous avons traversée, la SFN et le GREEN se sont positionnés concernant les nouveau-nés, en particulier ceux hospitalisés en réanimation néonatale ou en néonatologie, en publiant des recommandations et des propositions spécifiques.
Lire aussi: Remboursement couches incontinence : comment faire ?
Soutien Postural pour le Nouveau-né Prématuré Hospitalisé
Le soutien postural est un aspect important des soins en néonatologie, en particulier pour les nouveau-nés prématurés. Un positionnement adéquat peut favoriser le développement neurologique, améliorer la fonction respiratoire et réduire le risque de déformation crânienne. Les équipes soignantes doivent être formées aux techniques de soutien postural et disposer du matériel approprié pour assurer un positionnement optimal des nouveau-nés.
Effectifs du Personnel dans le Secteur de Naissance
La présence d'un personnel qualifié et en nombre suffisant est un élément essentiel de la sécurité des patients en néonatologie. Les exigences minimales en matière d'effectifs sont définies par la réglementation.
- Sages-femmes : Le nombre de sages-femmes présentes dans le secteur de naissance doit être adapté au nombre de naissances. Pour les unités réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme doit être présente et affectée en permanence. Au-delà de 1 000 naissances, l'effectif doit être majoré d'un poste temps plein pour 200 naissances supplémentaires. Les sages-femmes affectées au secteur de naissance ne doivent pas avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité.
- Médecins : La continuité obstétricale et chirurgicale des soins doit être assurée tous les jours de l'année, 24 heures sur 24. La présence des médecins spécialistes est assurée par un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste-réanimateur et un pédiatre. Les modalités de présence (sur place ou en astreinte) et les délais d'intervention doivent être compatibles avec l'impératif de sécurité.
- Autres catégories de personnel : Le personnel paramédical affecté au secteur de naissance ne doit jamais être inférieur à une aide-soignante ou une auxiliaire de puériculture, présente en permanence.
Prévention des Infections Nosocomiales
Les infections nosocomiales représentent un risque majeur pour les nouveau-nés, en particulier les prématurés, dont le système immunitaire est immature. La prévention des infections est donc une priorité absolue en néonatologie.
Lutte Contre les Infections en Néonatologie
Les bébés, surtout les prématurés, sont sensibles aux infections nosocomiales. La situation est encore aggravée par le fait que, chez ce groupe de patients, les symptômes de la septicémie sont difficiles à distinguer des autres complications. Un contrôle efficace des infections doit prendre en compte plusieurs aspects :
- Hygiène des mains : L'hygiène des mains est la mesure la plus importante pour prévenir la transmission des infections. Les professionnels de santé, les parents et les visiteurs doivent se laver les mains fréquemment avec du savon et de l'eau ou utiliser une solution hydroalcoolique.
- Port de gants et de blouses : Le port de gants et de blouses est recommandé lors de la manipulation des nouveau-nés et de leur environnement.
- Nettoyage et désinfection de l'environnement : L'environnement des nouveau-nés doit être nettoyé et désinfecté régulièrement avec des produits adaptés.
- Surveillance épidémiologique : La surveillance épidémiologique des infections nosocomiales permet d'identifier les sources d'infection et de mettre en œuvre des mesures de contrôle ciblées.
Optimisation du Système de Prévention des Infections
L'hôpital central suédois de Karlstad a réorganisé son unité de soins intensifs néonatals en créant des chambres familiales séparées et un couloir d'accès réservé aux parents. Cette réorganisation a permis d'améliorer le confort des familles et de réduire le risque de transmission des infections.
Lire aussi: Sécurité en voiture pendant la grossesse
Accueil et Information des Parents
L'accueil et l'information des parents sont des éléments essentiels de la prise en charge en néonatologie. Les parents doivent être informés de l'état de santé de leur enfant, des soins qui lui sont prodigués et des risques potentiels. Ils doivent également être impliqués dans les décisions concernant les soins de leur enfant.
Préparation au Retour à la Maison
La période de pré-sortie est importante pour préparer les parents au retour à la maison. Ils doivent être informés des soins à prodiguer à leur enfant, des signes d'alerte à surveiller et des ressources disponibles en cas de besoin.
Visites et Communication
La plupart des services de néonatologie sont maintenant ouverts 24 heures sur 24 aux parents, sans limitation de temps. Les parents peuvent téléphoner dans le service à n'importe quelle heure du jour et de la nuit pour avoir des nouvelles de leur bébé.
Certains services disposent d'une galerie visiteurs, un grand couloir vitré qui permet à tous de voir le bébé dans l'incubateur ou dans son berceau. Dans d'autres services, les visiteurs sont autorisés à entrer, en concertation avec l'équipe soignante et en veillant à limiter le nombre de personnes.
Rôle du Père
Les premiers jours, lorsque la maman est hospitalisée, le papa est souvent en première ligne. Il est important de l'impliquer dans les soins de l'enfant et de lui apporter un soutien psychologique.
Lire aussi: Choisir sa barrière de sécurité pour bébé
Préparation des Aînés
Un livret peut être conçu pour aider les parents à préparer leurs enfants avant la visite et la rencontre avec leur petit frère ou petite sœur.
Surveillance et Soins du Nouveau-né
La surveillance et les soins du nouveau-né en néonatologie sont complexes et nécessitent une expertise spécifique.
Incubateur
L'incubateur est une boîte en plexiglas transparente qui aide le bébé à maintenir sa température autour de 37 °C. Il permet également de bien le surveiller et le protège de certaines infections. Une sonde thermique est reliée à l'incubateur pour régler sa température en fonction de celle du bébé.
Si la température du bébé baisse trop, une alarme prévient le soignant. La température est également vérifiée régulièrement avec un thermomètre traditionnel. Si le bébé a du mal à maintenir sa température, on peut lui mettre des chaussons, des moufles et un bonnet.
Cardioscope
Des électrodes sont collées sur la poitrine du bébé et reliées à un cardioscope, qui indique le rythme de son cœur et parfois celui de sa respiration. Une alarme sonne à la moindre anomalie pour prévenir les soignants.
Assistance Respiratoire
Si le bébé a besoin d'un supplément en oxygène, on peut l'aider à respirer grâce à différents systèmes, comme la ventilation non invasive (VNI). Si le bébé a trop de difficultés à respirer, un respirateur l'aidera le temps qu'il faudra. Il envoie un mélange d'air et d'oxygène directement dans ses poumons par l'intermédiaire d'une sonde d'intubation. Cette sonde permettra aussi d'injecter du surfactant, un liquide qui tapisse normalement les poumons mais qui manque souvent en cas de naissance prématurée. Le respirateur, comme le cardioscope, sonne à la moindre anomalie.
Alimentation
Lorsque le bébé ne peut pas téter ou boire un biberon, on installe une sonde gastrique, un tuyau qui passe par la bouche ou le nez et qui va dans l'estomac. Elle permet de recevoir le lait maternel ou un lait adapté à sa situation. Lorsque le tube digestif du bébé n'est pas encore prêt à digérer le lait, il peut être nourri par des perfusions. On fait passer un liquide nutritif par une aiguille appelée microperfuseur, placée dans une de ses veines. Si le bébé doit être perfusé pour une durée assez longue, les perfusions passent par l'intermédiaire d'un cathéter adapté à sa taille qui va jusque dans les grosses veines que l'on ne voit pas.
Ictère
Comme tous les nouveau-nés, et particulièrement parce qu'il est né prématuré, le foie du bébé a du mal à se mettre en route, et il peut faire un ictère ou jaunisse. Pour protéger ses yeux de cette lumière forte, il porte toujours des lunettes (appelées aussi masque).
Soins d'Hygiène
Au début, lorsque le bébé est en incubateur, une simple toilette des plis (cou, aisselles et aine) est suffisante pour lui assurer une bonne hygiène. Le bébé est pesé et mesuré régulièrement, si possible pendant sa toilette. Ses soins de cordon ombilical puis d'ombilic se font aussi à ce moment-là et lors des changes.
Aspirations
Si le bébé a une sonde gastrique, les soignants vont régulièrement aspirer avec une seringue au bout de la sonde pour voir s'il reste du liquide et de l'air dans son estomac. Si le bébé est intubé, on lui fait régulièrement des aspirations nasales et buccales par une petite sonde pour l'aider à évacuer sa salive et ses sécrétions. La fréquence de ces aspirations dépend de la quantité de sécrétions dans la trachée et de l'état respiratoire.
Prises de Sang
Pour connaître la composition du sang du bébé, savoir s'il présente une infection, détecter une anémie (fréquente chez les bébés prématurés), des prises de sang seront nécessaires. Dès le troisième jour de vie, comme pour tous les bébés, on effectue le TSH-Guthrie, qui sert à dépister certaines maladies qui exigent une prise en charge particulière, comme un régime spécial par exemple, dès la naissance.
Examens Complémentaires
Si les médecins ont besoin de recueillir les urines pour les analyser, on utilise une poche à urine en plastique qui adhère à la peau ou parfois aussi une simple compresse. Il y a aussi l'échographie transfontanellaire ou ETF. Enfin, les médecins surveillent le développement du système nerveux avec l'électro encéphalogramme ou EEG.
Gestion de la Douleur
Lors des différents soins et examens, l'équipe médicale veillera à limiter la douleur et l'inconfort du bébé. Pour cela, différents moyens, médicamenteux ou non, sont à leur disposition.
Implication des Parents dans les Soins
L'implication des parents dans les soins de leur enfant est encouragée et favorise le lien parent-enfant.
Communication et Parole
Le bébé entend parfaitement les voix de ses parents à travers le plexiglas de l'incubateur. Les parents peuvent lui parler, lui raconter ce qu'ils font, lui parler de sa famille, de ce qu'ils ressentent.
Participation aux Soins
Même si au début, les parents ne peuvent pas ou ne se sentent pas capables de s'occuper des soins de leur bébé (la toilette, la pesée…), progressivement et grâce aux conseils de l'équipe soignante, ils peuvent prendre le relais sur ces soins de maternage. Lorsque le bébé sera capable de téter, ils pourront se charger de le nourrir.
Peau à Peau
Dès que le bébé en sera capable et que les parents se sentiront prêts, l'équipe soignante leur proposera de porter leur bébé contre eux, en peau à peau. C'est l'occasion pour le bébé de retrouver la voix, l'odeur, les battements de cœur de ses parents… et pour eux de partager avec leur enfant leurs tous premiers câlins. Néanmoins, certains parents peuvent éprouver de la peur de tenir un si petit bébé contre soi, peur d'être maladroit, de lui transmettre des microbes… mais l'équipe soignante est là pour les rassurer et leur montrer comment faire. Quoiqu'il en soit, porter son enfant en peau à peau ne doit pas être une contrainte.
Massages
Masser le bébé peut lui apporter beaucoup de détente et de bien-être. D'après certaines études, les massages favorisent également la prise de poids et peuvent stimuler les différents systèmes (circulatoire, immunitaire, nerveux, digestif, etc.). Et comme pour la pratique du peau à peau, ce sont des moments privilégiés entre les parents et leur bébé.
Recherche et Études
En tant que parents d'un enfant né prématuré, et plus encore si le bébé est un grand prématuré, ils pourront être sollicités pour faire participer leur bébé à une étude. Les équipes de recherche répondront à toutes les questions qu'ils se posent. Mais il est important qu'ils se sentent absolument libres de refuser, personne ne leur en fera le reproche et ils ne doivent pas se culpabiliser. Par exemple, en France, une étude de grande envergure nommée « Epipage » (étude EPIdémiologique sur les Petits Ages Gestationnels) a été menée par l'INSERM en 1997, puis en 2011. Une fondation spécialement dédiée à la recherche autour de la prématurité a été créée en 2007 : la Fondation Prem'up.
Culture de Sécurité des Patients
Les unités de soins intensifs néonatals (USIN) constituent des environnements critiques en termes de sécurité des soins, avec un risque élevé de survenue d'événements indésirables. Mesurer la culture de sécurité des patients des professionnels y exerçant devrait permettre d'améliorer les prises en charge proposées.
Une étude descriptive transversale, menée auprès de 141 infirmiers et puériculteurs en 2020 au sein de cinq USIN tunisiennes, s'est penchée sur la question.
tags: #sécurité #des #patients #en #néonatologie