La naissance à terme est un événement attendu avec impatience par les futurs parents. Cependant, il est important de comprendre les nuances de ce terme et les différents facteurs qui peuvent influencer le moment de l'accouchement. Cet article explore la définition de la naissance à terme, les complications potentielles liées à la prématurité, et les soins nécessaires pour assurer le bien-être du nouveau-né.
Définition de la Naissance à Terme
En France, la durée d’une grossesse se calcule généralement en semaines d'aménorrhée (SA), c’est-à-dire la durée écoulée depuis les dernières règles. Une naissance est considérée comme "à terme" après 41 SA ou 39 semaines de grossesse. La période idéale est généralement considérée comme étant la 39e semaine de grossesse.
Il est important de noter que seuls 5 % des bébés naissent exactement le jour prévu. C'est pourquoi on considère qu'une grossesse est arrivée à son terme dans la période d'un mois autour de la date d'accouchement prévue.
Vocabulaire de l'Accouchement au Troisième Trimestre
- Avant terme : avant 37 semaines de grossesse.
Prématurité : Quand Bébé Arrive Trop Tôt
Un enfant est considéré comme prématuré s’il naît avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), soit 8 mois et demi de grossesse. En France, environ 8,3 % des naissances surviennent avant 37 SA.
Différents Niveaux de Prématurité
- Prématurité moyenne : naissance entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée révolue (7 mois à 8 mois de grossesse).
- Grande prématurité : naissance entre la 28e et la 32e SA (6 mois à 7 mois de grossesse).
- Très grande prématurité : naissance avant 28 semaines, soit en deçà de 6 mois de grossesse.
Il est important de noter qu'aucune survie n’a été décrite en deçà de 22 semaines.
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Causes de la Prématurité
Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces dont la cause est rarement identifiée, ou encore à la rupture prématurée des membranes fœtales (ces ruptures étant parfois d’origine infectieuse).
Les autres naissances prématurées sont provoquées et ont le plus souvent lieu par césarienne. Il s’agit alors d’une décision médicale : une naissance prématurée peut être décidée en raison d’un risque majeur pour la santé du fœtus ou de la mère en cours de la grossesse. Ce risque peut être lié à un retard de croissance grave du fœtus, une hypertension artérielle sévère chez la mère, ou une hémorragie maternelle dont l’origine n’est pas toujours expliquée.
D’autres facteurs peuvent également être impliqués, tels que :
- Certaines infections (génito-urinaires ou généralisées)
- Des anomalies de l’utérus et/ou du placenta (comme le placenta prævia qui peut se compliquer d’une hémorragie)
- Un diabète maternel
- Un hématome rétro-placentaire (décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématome)
- Grossesses multiples
- Des conditions socio-économiques défavorables
- Un âge plus avancé des mères
- Le stress
- La consommation de tabac
Préparation à l'Accouchement Prématuré
Le suivi médical au cours de la grossesse permet de repérer des situations à risques et de dépister des complications susceptibles de conduire à un accouchement prématuré (retard de croissance, hypertension maternelle…). En cas de menace d’accouchement très prématuré, une administration de corticoïdes dans les 10 jours précédents la naissance permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, et dans certains cas d’éviter des difficultés respiratoires et cérébrales néonatales ainsi que des décès. Dans ces circonstances, la mère doit être orientée vers une maternité de type 3, qui disposent d’un service de réanimation néonatale.
Informer les parents sur le parcours d’un enfant après une naissance prématurée et sur l’importance de la présence parentale pour soutenir son développement permet une meilleure préparation à l’hospitalisation souvent longue qui suivra. L’information sur les modalités d’alimentation d’un nouveau-né prématuré est également fondamentale pour permettre aux mères qui le souhaitent de mettre en route une lactation de façon optimale et au père ou au coparent de soutenir cet allaitement.
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Vulnérabilité du Nouveau-Né Prématuré
La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : tous ses organes sont présents mais ils sont encore immatures. Les complications les plus graves concernent principalement le cerveau, les poumons, le tube digestif et l’œil.
- Immaturité du système nerveux central : La naissance prématurée vient fragiliser le processus de développement du cerveau, sa maturation, et l’établissement de l’ensemble des connexions nerveuses qui ont principalement lieu au troisième trimestre.
- Immaturité pulmonaire : Les poumons des enfants nés prématurés sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang.
- Immaturité digestive : Plus un enfant est prématuré, plus il présente une immaturité immunitaire et fonctionnelle au niveau de l’intestin, ainsi que des troubles du microbiote intestinal. Ceci peut conduire à une pathologie grave : l’entérocolite ulcéronécrosante, une inflammation du tube digestif qui nécessite un arrêt de l’alimentation, une antibiothérapie, et parfois l’ablation chirurgicale de la portion malade de l’intestin.
Soins en Néonatalogie
Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. Les prématurés sont placés dans des couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température centrale entre 36,5°C et 37,5°C. Les enfants peuvent sortir de ces couveuses lorsque leur poids et leur capacité à réguler leur température le leur permettent.
Durant cette hospitalisation, ils reçoivent tous les soins qui sont nécessaires à leur état de santé et leur degré de prématurité. Il peut s’agir de :
- Une assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation)
- L’administration de surfactant via une sonde d’intubation
- Une alimentation par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite par la bouche jusqu’au tube digestif
À ces soins, s’ajoute la prise en charge symptomatique des éventuelles complications, notamment respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire), intestinales (entérocolite ulcéro-nécrosante), rénales ou ophtalmiques (rétinopathie).
Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34-36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.
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L’évolution de l’état de santé d’un bébé né prématurément dépend de chaque enfant. Aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si un enfant va développer des complications ou des difficultés à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé (il existe une relation continue entre l’augmentation de l’âge gestationnel et la baisse de la morbi-mortalité néonatale), un poids dans la moyenne pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille.
Vulnérabilité des Parents d'Enfants Prématurés
La prématurité bouleverse la façon dont la parentalité se construit après la naissance. Le raccourcissement inattendu de la durée de la grossesse impacte une période au cours de laquelle l’attachement naît et grandit. Après la naissance, l’hospitalisation de l’enfant, la séparation d’avec sa mère imposée par les soins, et sa grande fragilité influencent le processus d’attachement et celui de parentalité au sein du couple.
De leur côté, les parents peuvent en effet souffrir d’inquiétude, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression et d’un sentiment d’isolement par rapport à la situation vécue. Ces difficultés peuvent impacter la qualité de la relation entre les parents et leur enfant.
Favoriser le Bien-Être de l'Enfant Prématuré
La prise en charge des enfants nés prématurés doit intégrer la protection de leur développement, notamment cérébral, en limitant le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil (niveau bas de lumière, alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures qui respecte la position physiologique en flexion…).
Les soins de développement, dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du nouveau-né prématuré par les soignants. Ces programmes visent aussi à redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant notamment leur présence (le « zéro séparation ») et un contact direct grâce au peau à peau. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.
Parcours de Soin et d'Accompagnement
Généralement, les enfants peuvent rentrer à la maison lorsqu’ils sont devenus autonomes du point de vue respiratoire et digestif, et que leur croissance est satisfaisante. L’hospitalisation à domicile se développe en France et permet de raccourcir la durée d’hospitalisation.
Au moment de la sortie de l’hôpital, des modalités d’accompagnement et de suivi doivent être mises en place avec des relais en ville (médecin traitant, pédiatre, PMI…). Une surveillance systématisée et organisée des enfants prématurés est également mise en place par le biais des « réseaux de suivi des enfants vulnérables ».
Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge. En effet, ces enfants peuvent présenter un certain nombre de difficultés, a fortiori lorsqu’ils ont été grands ou très grands prématurés : les difficultés neurologiques sont relativement fréquentes. Elles peuvent se manifester par des troubles moteurs avec un retard à la marche ou des difficultés à marcher, des troubles cognitifs avec des difficultés de langage oral ou écrit (troubles dys), des troubles de l’attention et du comportement (hyperactivité, difficultés dans les interactions sociales…),et des troubles sensoriels, visuels ou auditifs.
Les consultations de suivi ont également pour objectifs de soutenir les parents dans cette parentalité atypique et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique, plus fréquents chez les parents d’enfants nés prématurément que dans la population générale. Ce dépistage est d’autant plus important que des prises en charge adaptées sont maintenant possibles.
Les associations de parents jouent également un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation.
Grossesse Prolongée : Quand Bébé Se Fait Attendre
On compte en général deux semaines à partir de votre date d’accouchement prévue avant de commencer à parler de dépassement du terme. Cependant, la situation de chaque future maman est unique et votre professionnel de santé sait qu’une grossesse prolongée ou un dépassement de terme augmente les risques que :
- Le poids à la naissance de votre bébé soit plus important
- L’accouchement dure plus longtemps
- L’accouchement par voie basse soit « assisté », c’est-à-dire que la sage-femme utilise des forceps ou une ventouse pour aider votre bébé à traverser le col de l’utérus
- Vous ayez à subir une césarienne
- L’on vous fasse une épisiotomie
Déclenchement Artificiel du Travail
Si votre bébé a un peu de retard et particulièrement s’il tarde plus de deux semaines, votre professionnel de santé vous recommandera probablement un déclenchement artificiel du travail. Cela a pour but principal de réduire le risque de complications à la naissance, ce risque augmentant de façon significative lorsque le terme de la grossesse est dépassé. Cependant, ce déclenchement artificiel du travail peut également vous être suggéré avant terme ou à terme si vous souffrez de problèmes de santé comme un diabète gestationnel ou une pré-éclampsie (c’est-à-dire que votre tension artérielle est élevée).
Diminuer le Risque de Dépassement du Terme
Il n’est pas possible de véritablement éviter à coup sûr une grossesse prolongée ou un dépassement du terme. Cependant, cela a plus de risque de se produire si :
- C’est votre première grossesse
- Vous avez déjà eu une grossesse prolongée ou un dépassement de terme
- Vous êtes obèse
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