Le score d'Apgar est un outil d'évaluation néonatale essentiel, qui fait partie intégrante du protocole standard de naissance. Créé en 1952 par l'anesthésiste Virginia Apgar, il permet d'apprécier rapidement l'état de santé du nouveau-né et d'identifier d'éventuels besoins de prise en charge immédiate. Cet article explore en détail le score d'Apgar, son principe, son déroulement, son interprétation, ainsi que ses implications cliniques et les innovations récentes dans ce domaine.
Score d'Apgar : Définition et Principe
Le score d'Apgar évalue cinq paramètres vitaux du nouveau-né :
- La fréquence cardiaque
- L'effort respiratoire
- Le tonus musculaire
- La réactivité aux stimulations
- La coloration cutanée
Chaque critère reçoit une note de 0 à 2 points, pour un total maximal de 10 points. Cette évaluation s'effectue à deux moments précis : à la première minute de vie, puis à la cinquième minute. En cas de score faible, une troisième évaluation peut être réalisée à 10 minutes.
L'objectif est d'identifier rapidement les nouveau-nés nécessitant une assistance médicale immédiate. Un score de 7 à 10 indique un nouveau-né en bonne santé. Entre 4 et 6, une surveillance renforcée s'impose. En dessous de 4, des mesures de réanimation peuvent être nécessaires. La plupart des bébés obtiennent des scores satisfaisants dès la première évaluation.
Pourquoi Prescrire le Score d'Apgar ?
Le score d'Apgar n'est pas à proprement parler "prescrit". Il fait partie intégrante du protocole standard de naissance dans toutes les maternités françaises. Cette évaluation systématique répond à plusieurs objectifs médicaux essentiels :
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- Détection précoce de l'asphyxie périnatale : Le score permet de détecter précocement l'asphyxie périnatale, une pathologie qui touche environ 2 à 4 nouveau-nés pour 1000 naissances. Cette détection rapide peut littéralement sauver des vies en orientant immédiatement vers les soins appropriés.
- Orientation des décisions thérapeutiques immédiates : Un score faible oriente vers des mesures de réanimation néonatale. L'évaluation standardisée assure une prise en charge homogène et optimale de tous les nouveau-nés.
- Valeur médico-légale : Le score d'Apgar présente une valeur médico-légale importante, documentant l'état du nouveau-né à la naissance dans le dossier médical. Cette traçabilité protège à la fois les familles et les équipes soignantes.
Comment se Préparer à l'Examen ?
Aucune préparation spécifique n'est requise pour le score d'Apgar. Cet examen fait partie intégrante du processus d'accouchement et ne nécessite aucune action particulière de la part des parents. Il est utile de comprendre ce qui va se passer. L'équipe médicale procédera à l'évaluation immédiatement après la naissance, pendant que les parents découvrent leur bébé. Cette simultanéité peut parfois créer une certaine anxiété chez les parents, surtout si l'équipe semble concentrée sur l'examen.
Pour se préparer psychologiquement, il faut savoir que l'évaluation ne dure que quelques secondes et n'interfère pas avec les premiers moments de contact avec l'enfant. De nombreuses maternités expliquent désormais le déroulement aux futurs parents lors des cours de préparation à l'accouchement.
Comment se Déroule l'Examen ?
L'évaluation du score d'Apgar se déroule de manière très rapide et non invasive. À la première minute de vie, puis à la cinquième, un professionnel de santé observe et note cinq paramètres précis :
- Fréquence cardiaque : L'équipe écoute le cœur du bébé avec un stéthoscope ou palpe le pouls ombilical. Plus de 100 battements par minute valent 2 points, entre 60 et 100 battements donnent 1 point, et l'absence de battements correspond à 0 point.
- Effort respiratoire : Les professionnels observent les mouvements respiratoires du nouveau-né. Des cris vigoureux et une respiration régulière obtiennent 2 points, des efforts respiratoires faibles ou irréguliers valent 1 point, et l'absence de respiration spontanée donne 0 point.
- Tonus musculaire : Un bébé qui bouge activement ses membres obtient 2 points, une flexion modérée vaut 1 point, et une hypotonie complète correspond à 0 point.
- Réactivité aux stimulations : L'équipe observe la réaction du bébé aux stimuli (aspiration nasale, par exemple). Une réaction vive avec cris vaut 2 points, une grimace donne 1 point, et l'absence de réaction correspond à 0 point.
- Coloration cutanée : Une peau entièrement rosée obtient 2 points, une coloration rosée avec extrémités bleutées vaut 1 point, et une cyanose généralisée donne 0 point.
Comprendre les Résultats
L'interprétation du score d'Apgar suit une logique claire et standardisée :
- 8 à 10 points : Nouveau-né en excellent état, ne nécessitant aucune intervention particulière.
- 7 à 8 points : État considéré comme satisfaisant, mais une surveillance attentive reste de mise. Ces bébés s'adaptent généralement bien à la vie extra-utérine avec un accompagnement minimal.
- 4 à 6 points : Signale une détresse modérée. Le nouveau-né peut nécessiter une stimulation, une aspiration des voies respiratoires ou une oxygénation. La plupart de ces situations se résolvent rapidement avec des gestes simples.
- En dessous de 4 points : Une détresse sévère est suspectée, nécessitant des mesures de réanimation immédiate. Même un score initial faible peut s'améliorer rapidement avec une prise en charge adaptée.
Le score de la cinquième minute présente une valeur pronostique plus importante que celui de la première minute. Une amélioration entre les deux évaluations constitue généralement un signe rassurant.
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Risques et Contre-indications
Le score d'Apgar ne présente aucun risque pour le nouveau-né, s'agissant d'un simple examen d'observation. Cette évaluation non invasive ne nécessite aucune manipulation particulière du bébé. Cependant, certaines situations peuvent influencer l'interprétation des résultats. Les nouveau-nés prématurés, par exemple, obtiennent souvent des scores plus faibles en raison de leur immaturité physiologique, sans que cela reflète nécessairement une pathologie. De même, l'utilisation d'anesthésiques maternels pendant l'accouchement peut temporairement affecter le score, notamment les paramètres neurologiques du nouveau-né. Il n'existe aucune contre-indication à la réalisation de cet examen, qui fait partie intégrante des soins néonataux standards dans toutes les maternités françaises.
Alternatives et Examens Complémentaires
Bien que le score d'Apgar reste l'évaluation de référence, d'autres outils complètent l'assessment néonatal. Le monitoring cardiaque fœtal pendant le travail, par exemple, peut anticiper certaines difficultés d'adaptation. L'analyse des gaz du sang au cordon ombilical constitue un examen complémentaire précieux, particulièrement en cas de score d'Apgar faible. Cette analyse objective l'état acido-basique du nouveau-né et guide les décisions thérapeutiques. Le score de Silverman évalue spécifiquement la détresse respiratoire du nouveau-né, complétant utilement l'évaluation d'Apgar. D'autres échelles, comme le score de Ballard pour l'évaluation de l'âge gestationnel, peuvent également être utilisées selon le contexte clinique. En cas de pathologie maternelle ou de grossesse à risque, des examens spécialisés peuvent être programmés : échographie cardiaque néonatale, bilan neurologique approfondi, ou encore évaluation métabolique spécifique.
Quand appeler le 15 (SAMU)
Il est crucial de savoir quand appeler les services d'urgence (SAMU) en cas de signes de gravité chez le nouveau-né :
- Score d'Apgar très bas (0-3) persistant au-delà de 5 minutes
- Absence de respiration spontanée ou respiration très irrégulière
- Cyanose généralisée persistante malgré l'oxygénation
- Absence totale de réactivité aux stimuli ou hypotonie sévère
La téléconsultation ne remplace jamais l'urgence. En cas de doute sur la gravité de votre état, appelez immédiatement le 15 (SAMU) ou le 112.
Où Réaliser cet Examen ?
Le score d'Apgar est systématiquement réalisé dans toutes les structures d'accouchement autorisées en France : maternités publiques, cliniques privées, et centres périnataux de proximité. Les maternités de niveau I prennent en charge les grossesses et accouchements sans facteur de risque particulier. Elles disposent toutes du personnel formé à l'évaluation du score d'Apgar et aux gestes de réanimation de base. Les maternités de niveau II accueillent les grossesses à risque modéré et disposent d'une unité de néonatologie. Leur expertise permet une prise en charge optimisée des nouveau-nés présentant des scores d'Apgar initialement préoccupants. Enfin, les maternités de niveau III intègrent un service de réanimation néonatale et prennent en charge les situations les plus complexes. Même lors d'accouchements à domicile accompagnés par une sage-femme, l'évaluation du score d'Apgar reste systématique, avec possibilité de transfert immédiat vers une structure hospitalière si nécessaire.
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Délais et Disponibilité
L'évaluation du score d'Apgar ne connaît aucun délai d'attente puisqu'elle s'effectue immédiatement après la naissance. Cette immédiateté constitue d'ailleurs l'un des atouts majeurs de cet examen. La première évaluation intervient exactement à la 60ème seconde de vie, chronométrée précisément par l'équipe soignante. La seconde évaluation suit à la 300ème seconde (5 minutes). Cette standardisation temporelle attendut la comparabilité des résultats entre différents centres. En cas de score faible nécessitant une réanimation, l'équipe peut procéder à des évaluations supplémentaires à 10, 15 ou 20 minutes. Ces évaluations prolongées permettent de suivre l'évolution de l'état du nouveau-né sous traitement. La disponibilité est donc totale : 24h/24, 7j/7, dans toutes les maternités françaises. Aucune programmation n'est nécessaire, l'examen faisant partie intégrante du protocole d'accouchement standard.
Recommandations des Sociétés Savantes
La Société Française de Néonatologie recommande l'utilisation systématique du score d'Apgar pour tous les nouveau-nés, quelle que soit la modalité d'accouchement. Cette recommandation s'appuie sur plus de 70 ans d'utilisation clinique et de validation scientifique.
Examen clinique du nouveau-né à terme
L’examen clinique du nouveau-né à terme a un rôle essentiel : il permet de vérifier la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’anticiper des situations à risque, de dépister d’éventuelles malformations, de vérifier les capacités neurosensorielles du nouveau-né et de promouvoir précocement les liens entre les parents et leur enfant. Il est réalisé de manière systématique par la sage-femme dans les 2 heures qui suivent la naissance, et est renouvelé pendant le séjour en maternité par le pédiatre. Ce deuxième examen est consigné dans le carnet de santé et conduit à la rédaction du premier certificat de santé obligatoire dit du 8e jour. Ce certificat contient deux feuillets, un feuillet médical destiné au centre de protection maternelle et infantile (PMI) et un feuillet administratif. Cet examen est complet, de l’anamnèse à l’examen physique de chaque appareil. Le nouveau-né à terme naît entre 37 semaines d’aménorrhée (SA) et 41 SA. Il est eutrophe si ses mensurations de naissance (poids, taille et périmètre crânien) sont comprises entre le 10e et le 90e percentile sur les courbes néonatales de type AUDIPOG (Association des utilisateurs de dossiers informatisés en pédiatrie, obstétrique et gynécologie). En moyenne, un nouveau-né à terme pèse 3 300 g, mesure 50 cm et a un périmètre crânien de 35 cm. Le recueil exhaustif des données anamnestiques dans le dossier obstétrical est indispensable : il permet d’identifier précocement des facteurs de risque éventuels pour le nouveau-né, d’orienter l’examen clinique et une prise en charge rapide. Il comporte les antécédents familiaux (âge maternel, pathologies maternelles notamment maladies chroniques, sérologies maternelles, groupe sanguin ABO et rhésus, antécédents gynécologiques et obstétricaux, notion de consanguinité), le déroulement de la grossesse (marqueurs sériques du premier trimestre, échographies anténatales, éventuelle malformation dépistée en anténatal, résultat du prélèvement vaginal, éventuelles hospitalisations pendant la grossesse, existence d’un diabète gestationnel, prises de toxiques tels que tabac, alcool, drogues ou de médicaments), le déroulement de l’accouchement (terme de naissance, durée du travail, fièvre maternelle, antibioprophylaxie per-partum, tension artérielle maternelle, enregistrement du rythme cardiaque fœtal, présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, mode d’accouchement - voie basse avec extraction instrumentale ou non ou césarienne -, mode d’anesthésie). L’accueil d’un enfant en salle de naissance nécessite la présence d’une personne entraînée à la prise en charge d’un nouveau-né pouvant présenter des difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine et sachant réaliser les premières manœuvres de réanimation (sage-femme ou pédiatre). Après la naissance, les soins au nouveau-né sont systématiques : clampage, désinfection et section du cordon et vérification de la présence des 3 vaisseaux (2 artères et 1 veine) ;évaluation de l’adaptation à la vie extra-utérine : score d’Apgar (tableau 1). Il contient 5 items (fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, coloration, tonus et réactivité), cotés de 0 à 2 points. Le score minimum est de 0, il correspond à un enfant né en état de mort apparente ; le score maximum étant de 10 pour un enfant dont l’adaptation est correcte. Le score est évalué à 4 reprises : à 1 minute, 3, 5 puis 10 minutes de vie ; désobstruction douce dans le nez et la bouche si besoin ;lutte contre l’hypothermie : accueil du nouveau-né dans une pièce chauffée, séchage soigneux avec un lange, bonnet et peau à peau contre sa mère chaque fois que cela est possible ;premier examen clinique complet ;mensurations de naissance : poids, taille et périmètre crânien, qui doivent être consignés dans le carnet de santé ;vérification des perméabilités : choanes (atrésie des choanes) ; anus (imperforation anale) et éventuellement œsophage (test de la seringue pour dépister une atrésie de l’œsophage) ;port de deux bracelets d’identification ;prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de vitamine K1 (2 mg) par voie orale (dose qui sera répétée pour tous les enfants entre le 4e et le 7e jour de vie, puis à un mois de vie en cas d’allaitement maternel exclusif) ;la prévention des infections oculaires à gonocoques par collyre antibiotique, une goutte dans chaque œil, n’est plus recommandée en dehors des situations à risque (grossesse non suivie, antécédent maternel d’infection sexuellement transmissible, sérologie maternelle positive pour le virus de l’immunodéficience humaine ou le virus de l’hépatite B). Certains vont proposer l’utilisation de la rifamycine en collyre, d’autres proposent Amukine ;alimentation précoce du nouveau-né : première mise au sein ou prise d’un biberon dans l’heure qui suit la naissance.On considère que l’enfant s’adapte bien à la vie extra-utérine et qu’il n’a pas besoin de réanimation si plusieurs conditions sont réunies : il est né à terme, il crie ou il respire, et son tonus musculaire est normal. Dans ce cas, il peut être posé sur le ventre de sa mère, et les soins de routine lui sont prodigués en poursuivant une surveillance étroite. Si un des critères n’est pas présent, l’enfant doit être évalué sur une table radiante par un professionnel entraîné avec la pose d’un capteur d’oxymètre de pouls à la main droite afin de mesurer la saturation transcutanée en oxygène : on procède à des aspirations rhinopharyngées, puis à une ventilation en pression positive avec un masque. L’intubation survient secondairement en cas de non-réponse à la ventilation au masque, ou s’il existe une contre-indication à la ventilation au masque : enfant en « état de mort apparente » (score d’Apgar à 1 min < 3) et né dans un liquide méconial, ou hernie diaphragmatique. Dans ces deux derniers cas, on procède en première intention à l’intubation trachéale. Si l’enfant présente une bradycardie malgré la ventilation efficace, on débute le massage cardiaque externe, et on procède à l’administration d’adrénaline si nécessaire. Moins de 10 % des nouveau-nés nécessitent une réanimation en salle de naissance, et moins de 1 % nécessiteront un massage cardiaque externe. L’examen clinique pendant le séjour en suites de couches est réalisé selon les équipes au premier ou au deuxième jour de vie, dans une pièce éclairée et suffisamment chauffée. Le nouveau-né doit être rassuré et calme, si possible après une prise alimentaire. Cet examen est fait en présence d’un ou des deux parents, permettant au pédiatre de montrer les compétences de l’enfant. L’examen doit être rigoureux et complet. Il étudie de manière standardisée chaque appareil, permet d’évaluer la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d’identifier les situations nécessitant une prise en charge en urgence et de rechercher la présence d’éventuelle malformation.
Appareil respiratoire
On recherche la présence de signes de lutte (battement des ailes du nez, tirage intercostal, balancement thoraco-abdominal, geignement expiratoire), on évalue la fréquence respiratoire (la fréquence respiratoire normale est entre 30 et 60 cycles par minute). L’auscultation pulmonaire recherche le murmure vésiculaire qui doit être bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.
Appareil cardio-circulatoire
On vérifie l’hémodynamique de surface avec l’évaluation du teint de l’enfant, du temps de recoloration cutanée (qui doit être inférieur à 3 secondes). La fréquence cardiaque normale est comprise entre 130 et 140 batt/min chez un nouveau-né au calme, mais peut osciller entre 80 et 160 batt/min. L’auscultation cardiaque vérifie la bonne position à gauche des bruits du cœur et recherche la présence d’un souffle. Enfin, on palpe les pouls huméraux et pouls fémoraux, qui doivent être bien frappés et symétriques. La diminution ou l’abolition des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l’aorte, qui est une urgence vitale.
Appareil digestif
La palpation abdominale recherche la présence d’une hépatomégalie, d’une splénomégalie. On vérifie que les orifices herniaires sont libres, de même que les fosses lombaires (absence de contact lombaire), et que l’anus est bien perméable. La diurèse doit être amorcée dans les 24 premières heures de vie, et le méconium (premières selles, substance noire verdâtre et gluante) doit être émis avant 48 heures de vie. Un retard d’émission du méconium doit faire évoquer plusieurs pathologies : mucoviscidose, hypothyroïdie congénitale ou maladie de Hirschsprung. Le cordon ombilical noircit et sèche vers le 3e jour de vie, puis se rétracte et tombe dans le courant de la 2e semaine de vie. Un retard à la chute de cordon après 1 mois de vie doit faire évoquer un déficit immunitaire.
Organes génitaux externes
L’examen des organes génitaux externes doit être minutieux, afin de confirmer le sexe de l’enfant. Chez la petite fille, on vérifie l’aspect des grandes lèvres et du clitoris, et la perforation de l’hymen. Dans les premiers jours de vie, il peut y avoir des leucorrhées et des métrorragies de faible abondance, sans aucune gravité - il s’agit de la crise génitale du nouveau-né. Chez le garçon, il faut vérifier le bon emplacement du méat urinaire. On parle d’hypospadias si le méat est situé à la face postérieure de la verge sur le trajet de l’urètre. Enfin, on vérifie la présence des deux testicules à l’intérieur du scrotum. En cas de doute clinique sur le sexe de l’enfant ou si aucun testicule n’est palpé (cryptorchidie), il peut s’agir d’une anomalie de la différenciation sexuelle qui requiert un avis d’une équipe spécialisée. Dans ce cas, il faut temporairement sursoir à la déclaration de sexe à l’état civil (demande faite auprès du procureur de la République).
Peau
à la naissance, la peau est recouverte d’un enduit blanchâtre appelé vernix caseosa, qui protège la peau du fœtus pendant la vie intra-utérine. Il est absorbé rapidement après la naissance, est très hydratant et ne doit pas être enlevé. La peau peut être recouverte d’un petit duvet, appelé lanugo, notamment au niveau du dos, des épaules et du front, qui disparaîtra en quelques jours. La peau du nouveau-né est le plus souvent fine mais peut desquamer chez le nouveau-né post-terme (après 42 SA). Elle est de couleur rose, parfois érythrosique. Chez certains enfants, les extrémités (mains et pieds) peuvent être cyanosées de manière physiologique pendant les 24 premières heures de vie (acrocyanose). La peau du nouveau-né peut être le siège de lésions pigmentées bénignes : taches ethniques ou « mongoloïdes » : il s’agit de taches ardoisées arrondies, uniques ou multiples, siégeant préférentiellement dans le dos et dans la région lombo-sacrée. Elles s’atténuent voire disparaissent dans les premières années de vie ; angiomes plans : souvent retrouvés au niveau des paupières, au milieu du front (angiome en flammèche) ou dans la nuque. Ce sont des macules érythémateuses, leur couleur s’accentuant avec les pleurs du nourrisson. Elles s’atténuent également dans les premiers mois de vie. Certaines dermatoses néonatales transitoires peuvent également être identifiées en maternité : l’érythème toxique (association de lésions maculo-papuleuses érythémateuses, sur tout le corps), les grains de milium (lésions papuleuses blanches ou jaunes, siégeant au niveau du front, du nez et des joues), l’acné du nourrisson (comédons fermés avec lésions pustuleuses, liés à la présence d’androgènes maternels). Les hémangiomes sont fréquemment retrouvés chez les nouveau-nés (10 % de la population), plus souvent chez les filles et les prématurés. Ils apparaissent après un intervalle libre de quelques jours. L’évolution se fait par une phase de croissance pendant 6 à 12 mois puis une régression progressive sur plusieurs années à partir du blanchiment central de l’hémangiome. Certaines localisations nécessitent un avis dermatologique spécialisé (péri-orificiel, angiome Cyrano sur le bout du nez, ou gênant l’ouverture des yeux) pour un éventuel traitement par bêtabloquant.
Examen neurologique
Couché sur le dos, l’enfant a spontanément ses quatre membres en flexion (quadriflexion). La motricité spontanée est symétrique. On évalue le tonus des membres (manœuvre du foulard, talon-oreille, angle poplité), le tonus axial (lors de la manœuvre du tiré assis, l’enfant est capable de maintenir quelques secondes sa tête dans l’axe vertical puis la passe vers l’avant ; maintenu en position verticale sous les aisselles, il se redresse sur les membres inférieurs), les réflexes ostéo-tendineux (qui sont habituellement vifs) et les réflexes archaïques (marche automatique, les points cardinaux, l’allongement croisé, la succion, le grasping, le réflexe de Moro).L’examen se poursuit par l’examen ophtalmologique. L’enfant est capable de fixer un objet et de le suivre (poursuite oculaire). Les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes et banales. L’inspection vérifie la taille du globe oculaire (un œil rouge et augmenté de taille doit faire évoquer un glaucome congénital qui est une urgence thérapeutique), la transparence de la cornée, la présence d’un iris complet, et la présence des lueurs pupillaires qui témoigne de la transparence des milieux cristallins (lueurs rouges du fond de l’œil survenant à l’illumination à travers la pupille ; leur absence doit faire évoquer un rétinoblastome ou une cataracte congénitale).
Appareil locomoteur
L’examen de l’appareil locomoteur recherche la présence d’une impotence fonctionnelle pouvant évoquer une paralysie du plexus brachial ou de fractures, notamment en cas d’extraction difficile : examen des clavicules, humérus et fémurs.Les pieds doivent également être examinés, à la recherche de malposition pouvant nécessiter de la kinésithérapie douce pendant quelques semaines, ou de pieds bots, uni- ou bilatéraux (attitude irréductible des pieds en varus équin). L’examen clinique des hanches est primordial, à la recherche d’une luxation congénitale de hanches, par les manœuvres de Barlow et Ortolani qui recherchent un ressaut. En cas de ressaut, on réalise une échographie de hanches en urgence puis consultation orthopédique pour la mise en place du traitement (langeage en abduction). Si l’examen clinique est normal, l’échographie de hanches est faite à 1 mois de vie en cas de facteurs de risque de luxation congénitale de hanches (antécédents familiaux au 1er degré, présentation par le siège ou transverse, contraintes intra-utérines (gémellité ou macrosomie avec poids de naissance supérieur à 4 kg) ou des malformations congénitales comme les pieds bots ou un genu recurvatum). Enfin, on vérifie le nombre et l’aspect des doigts et des orteils.
Crâne
On évalue à l’examen la taille et la tension des fontanelles : la fontanelle antérieure est de forme losangique. La fontanelle postérieure est de petite taille et peut même être fermée à la naissance. Les sutures sont mobiles et peuvent se chevaucher dans les premiers jours. La palpation du crâne recherche également des signes de traumatis.
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