La contraception hormonale est une méthode largement utilisée par les femmes pour contrôler leur fertilité. Parmi les différentes options disponibles, les progestatifs jouent un rôle crucial. Cet article explore les mécanismes par lesquels les progestatifs peuvent empêcher la nidation, ainsi que les implications de ces mécanismes, notamment en ce qui concerne la contraception d'urgence et les considérations éthiques.
Les Progestatifs dans la Contraception
Les progestatifs sont des dérivés synthétiques de la progestérone, une hormone naturelle essentielle au cycle menstruel et à la grossesse. Il existe divers dérivés, naturels ou de synthèse, de la progestérone. En particulier, deux dérivés de synthèse sont utilisés dans la contraception d’urgence : le RU-486 (aussi nommé mifépristone), et le lévonorgestrel. Ils agissent de plusieurs manières pour prévenir la grossesse, et leur efficacité dépend de divers facteurs, notamment le moment de la prise et la régularité de l'utilisation.
Pilules Progestatives
Les pilules progestatives, comme Microval et Cérazette, contiennent uniquement un progestatif. Elles doivent être prises quotidiennement, à heure fixe. Par rapport à l’heure de prise choisie, il y a une tolérance d’oubli de 3h pour Microval, et de 12h pour Cérazette ; au-delà il n’y a plus d’effet contraceptif. La première fois qu’on commence à utiliser ce mode de contraception, cela nécessite 10 jours de prise en continu et à heure fixe pour être efficace et donc pour avoir un effet contraceptif. Il en est de même après un oubli de pilule ou un décalage de la prise supérieure à la tolérance d’oubli, il va falloir à nouveau 10 jours de prise pour retrouver un effet contraceptif.
Implants Contraceptifs
L'Implanon®, devenu le Nexplanon® aujourd'hui, sont des implants contraceptifs sous-cutanés qui contiennent 68mg d'Etonogestrel par implant. Il s’agit d’une contraception longue durée sur 3 ans. Il remplace définitivement l’Implanon®, depuis le 7 janvier 2011.
Mécanismes d'Action des Progestatifs
Les progestatifs exercent leurs effets contraceptifs par plusieurs mécanismes interdépendants :
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- Inhibition de l'ovulation : Les progestatifs peuvent supprimer ou retarder l'ovulation, empêchant ainsi la libération d'un ovule mature. La pilule empêche les ovaires de libérer un ovule à chaque mois (ovulation). Si les spermatozoïdes ne trouvent pas d’ovule à féconder, il n’y a pas de grossesse possible.
- Modification de la glaire cervicale : Ils épaississent la glaire cervicale, rendant difficile le passage des spermatozoïdes vers l'utérus. La pilule modifie aussi la consistance de la glaire cervicale pour empêcher le passage des spermatozoïdes : quand le premier mode d’action a échoué, cette deuxième action peut permettre d’éviter une grossesse.
- Altération de l'endomètre : Les progestatifs modifient la muqueuse utérine (endomètre), la rendant moins réceptive à l'implantation d'un embryon. La pilule modifie aussi la paroi de l’utérus pour empêcher la nidation d’un éventuel embryon : quand le deuxième mode d’action a échoué et qu’un spermatozoïde a réussi à féconder un ovule, le troisième mode d’action essaie de l’empêcher de survivre.
Progestérone et Nidation
La progestérone est une hormone stéroïdienne, synthétisée à partir du cholestérol. Cette synthèse est stimulée par la LH (hormone lutéinisante), et augmente considérablement juste avant l’ovulation. Elle se poursuit pendant toute la phase lutéale. En l’absence de fécondation, la progestérone diminue drastiquement à la fin de cette phase, ce qui a pour effet de déclencher les menstruations. En cas de fécondation, suivie de l’implantation d’un embryon dans l’endomètre utérin, le corps jaune persiste : la synthèse de progestérone est ainsi maintenue. Plus tard pendant la grossesse (à partir du troisième mois), c’est le placenta qui remplace l’ovaire comme lieu de synthèse de cette hormone. La progestérone inhibe les contractions de l’utérus, aussi bien pendant la phase lutéale que pendant la grossesse.
Hormone stéroïdienne, la progestérone est une molécule lipophile : elle peut ainsi passer passivement à travers les membranes biologiques. En absence de progestérone, ce récepteur est localisé dans le cytoplasme, et est associé à des protéines HSP (Heat Shock Proteins : protéines de choc thermique, une famille de protéines chaperons). La fixation de la progestérone sur son récepteur est concomitante au départ de ces HSP. Le complexe récepteur - ligand pénètre alors dans le noyau de la cellule, où il se dimérise.
Contraception d'Urgence et Nidation
La contraception d'urgence est définie comme « tout moyen, physique ou par l’intermédiaire de molécules biologiquement actives, utilisé pour prévenir une grossesse après un rapport sexuel non protégé ». Comme son nom l’indique, la contraception d’urgence est réalisée le plus tôt possible après le rapport sexuel, habituellement dans les 72 heures qui suivent. Son but est d’éviter une éventuelle fécondation, qui pourrait survenir si la femme se trouvait dans sa période de fécondité, voire d’empêcher l’implantation d’un ovule fécondé. L’efficacité des méthodes de contraception d’urgence employées de nos jours est prouvée jusqu’à 72 heures après un rapport sexuel non protégé (cette efficacité chute rapidement passée cette limite), c’est-à-dire potentiellement jusqu’à 48 heures (au maximum) après l’ovulation : l’inhibition de l’implantation est donc très probablement un mode d’action effectif de ces méthodes de contraception d’urgence.
Molécules Utilisées
Les contraceptions d’urgence actuelles utilisent des composés hormonaux : ces molécules, délivrées en général par l’ingestion de pilules, interfèrent avec les processus hormonaux, et conduisent ainsi à un blocage de l’ovulation, à son retard, ou à une inhibition de l’implantation. Historiquement, la première méthode développée a consisté en l’administration de fortes quantités d’œstradiol.
- Lévonorgestrel : La « pilule du lendemain » la plus courante en France ne comprend que ce seul progestatif (le lévonorgestrel). Là aussi, l’administration se fait sous la forme de deux pilules, prises à 12 heures d’intervalle. Le lévonorgestrel est un progestatif, c’est-à-dire une molécule capable de se fixer sur le récepteur à la progestérone, et de l’activer. Ce composé possède une activité contraceptive au long court et d’urgence, explicable par plusieurs effets. Suppression de l’activité proliférative de l’endomètre utérin, qui est sous contrôle œstrogénique, ce qui participe à l’effet contraceptif en empêchant la nidation. Administré à doses plus importante, en période péri-ovulatoire (périodes proches de l’ovulation), le lévonorgestrel a un effet contraceptif d’urgence. Il est probable que l’action soit différente suivant que l’administration du produit est faite avant ou après le pic de LH pré-ovulatoire. Les mécanismes d’action proposés restent hypothétiques et les résultats expérimentaux, rares, sont encore souvent contradictoires. Certains mécanismes sont plus probables que d’autres, mais il est raisonnable de penser que l’effet global résulte de l’addition de plusieurs modalités d’action. Une fois que l’ovulation a eu lieu, le lévonorgestrel semble avoir un effet essentiellement sur le mucus cervical et le fluide utérin : le transport des spermatozoïdes est bloqué, ce qui diminue fortement la probabilité de fécondation.
- Mifépristone (RU-486) : Une autre molécule, le RU-486 (ou mifépristone), a aussi fait la preuve de son efficacité comme contraceptif d’urgence. Cette molécule présenterait l’intérêt de ne nécessiter qu’une unique prise, et d’induire encore moins d’effets secondaires désagréables. Le RU-486 (mifépristone) est un analogue structural de la progestérone, capable de se fixer sur son récepteur. Les modes d’action du RU-486 dans le cadre de la contraception d’urgence sont encore très hypothétiques, et n’ont pas été démontrés de manière rigoureuse. Comme pour le lévonorgestrel, il est possible de distinguer les effets dus à une administration de RU-486 avant ou après l’ovulation. Inhiber le rétrocontrôle positif à l’origine du pic de LH ; avec pour conséquence l’inhibition ou le délai significatif de l’ovulation. Après l’ovulation : interférer avec la maturation de l’endomètre et modifier l’expression de facteurs indispensables à la nidation (des intégrines, des cyclooxygénases, le Leukemia Inhibitory Factor (?), etc.). Le RU-486 est, au niveau moléculaire, un agoniste - antagoniste de la progestérone : ceci signifie que cette molécule peut présenter, selon les cas, des activités anti-progestatives, ou bien des activités progestatives.
Efficacité et Probabilité de Grossesse
Avoir un rapport sexuel non protégé ne veut pas dire tomber enceinte… En effet, la probabilité moyenne de grossesse après un rapport non protégé n’est que d’environ 7 %. Il s’agit là d’une probabilité moyenne, sur l’ensemble du cycle. Elle est plus élevée le jour de l’ovulation, mais n’atteint, là encore, que 33 %. Le lendemain de l’ovulation, la probabilité reste de 12 %. Cette probabilité dépend aussi de l’âge de la femme : à 25 ans, une femme ayant une activité sexuelle non protégée quotidienne pendant un cycle menstruel complet a ainsi 25 % de chances de tomber enceinte. Dans ces conditions, il est difficile de quantifier l’effet des contraceptions d’urgence. Ces méthodes ne sont pas efficaces à 100 % ! Il est donc important de noter que les grossesses qui se développent malgré une contraception d’urgence ne semblent pas poser de problème particulier.
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Exemples de Pilules d'Urgence
- Norlevo® : Commercialisé en France en 1999. Il s’agit de pilules composées de 0,75 mg de lévonorgestrel. La prescription consiste en la prise d’un comprimé dans les 72 heures qui suivent le rapport non protégé, puis d’un deuxième 12 heures plus tard. Le Norlevo® peut être délivré sans ordonnance, mais n’est pas remboursé par la sécurité sociale.
- RU-486 (Mifépristone) : Utilisable jusqu’à 120 heures (5 jours) après le rapport non protégé.
Le RU-486 : Antagoniste de la Progestérone
Le RU-486 (mifépristone) et le lévonorgestrel, qui sont des analogues structuraux de la progestérone, sont capables de se lier, au niveau du même site de fixation, au récepteur à la progestérone. Le RU-486 est un antagoniste de la progestérone, et a donc des effets antiprogestatifs : sa fixation sur le récepteur ne l’active pas, mais empêche la progestérone endogène de s’y lier. Il inhibe donc les effets de la progestérone.
Le RU-486 présente une action anti-progestative sur l’utérus gravide. Or la progestérone a pour effet, pendant la grossesse, d’empêcher toute contraction de l’utérus. De plus, on observe une facilitation du décollement de l’embryon sous activité anti-progestative.
Utilisation pour l'IVG
Le RU-486 est utilisable pour une IVG (interruption volontaire de grossesse), au terme maximal de 49 jours d’arrêt des règles (aménorrhée). Cette utilisation est réalisée sous contrôle médical, dans un centre habilité. La femme enceinte prend 3 comprimés de Myfégyne® (RU-486). Le RU-486 prépare ainsi l’utérus à l’avortement. Deux jours plus tard, on administre des prostaglandines (comprimés par voie orale ou vaginale) qui induisent des contractions de l’utérus, facilitées en cela par l’action du RU-486. Sous l’effet de ces contractions, l’embryon se décolle, et est évacué par les voies naturelles.
Considérations Éthiques et Controverses
L’inhibition très probable de l’implantation est la cause d’un rejet, parfois violent, de la contraception d’urgence par les opposants à l’avortement : ils considèrent en effet qu’empêcher la nidation d’un embryon est un avortement. Cependant les moyens contraceptifs d’urgence agissent essentiellement en bloquant l’ovulation.
Parmi les moyens de contraception proposés aux femmes, plusieurs ont un effet tantôt contraceptif, tantôt abortif, notamment la pilule. La plupart de ces moyens contraceptifs ont plusieurs modes d’action pour empêcher la naissance d’un enfant. Les pouvoir publics français et les laboratoires pharmaceutiques ont décidé de considérer qu’une grossesse commence seulement à la nidation. C’est pourquoi ils affirment que les moyens de contraception qui empêchent la nidation d’un embryon ne sont pas abortifs. Pourtant, l’événement qui produit un être distinct de ses géniteurs est bien la fécondation, le moment où commence la vie d’un être humain avec un patrimoine génétique unique.
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Alternatives et Méthodes Naturelles
Dans les méthodes de contraception artificielles non abortives, les seules vraiment efficaces sont la stérilisation masculine et la stérilisation féminine. La stérilisation masculine aboutit à seulement 0,15 % de grossesses, et la stérilisation féminine à 0,5 % de grossesses.
Il n’est pas juste de parler de « contraception naturelle » pour parler des méthodes naturelle de gestion de la fertilité (ou méthodes naturelles de régulation des naissances, ou méthodes d’observation du cycle), car ce ne sont pas des méthodes uniquement pour empêcher une grossesse, elle permettent aussi d’optimiser les chances de concevoir un enfant quand c’est ce que le couple souhaite. Elles ne suppriment pas les fonctions normales du corps de la femme et ce sont des méthodes qui ne sont absolument pas abortives. Les méthodes de contraception naturelle modernes sont très efficaces. L’OMS donne les statistiques uniquement pour la méthode sympto-thermique. Celle-ci est efficace à 98 % en utilisation réelle, c’est-à-dire en comptant les personnes qui utilisent mal la méthode. La méthode FertilityCare est efficace à 96,8 % en utilisation réelle. La méthode Billings, dont s’inspire FertilityCare, est aussi une méthode scientifique très efficace. Ces méthodes supposent un certain renoncement : si le couple veut éviter une grossesse, il doit s’abstenir de relations sexuelles pendant les jours potentiellement fertiles. Mais ce sacrifice entraîne souvent un lien fort au sein du couple, lien basé sur le respect de la femme, qui ne doit pas prendre de produits néfastes pour sa santé et potentiellement abortifs. Cette pratique aide aussi le couple a avoir davantage conscience du lien entre sexualité et procréation, et à accueillir ce lien comme un fait fondamental qu’il veille à préserver.
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