Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune qui peut entraîner des complications pendant la grossesse. Cet article explore les considérations relatives à l'accouchement par voie basse ou par césarienne chez les femmes atteintes de SAPL, en tenant compte des risques et des avantages de chaque option.
Introduction au SAPL et à la Grossesse
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) se manifeste par la présence d'anticorps antiphospholipides (aPL) associés à des complications cliniques, notamment des thromboses et des complications obstétricales. Chez les femmes enceintes, le SAPL peut entraîner des fausses couches spontanées à répétition, des morts fœtales in utero (MFIU), des retards de croissance intra-utérins (RCIU), des pré-éclampsies sévères et des hématomes rétro-placentaires (HRP). La prise en charge de la grossesse chez les femmes atteintes de SAPL nécessite une surveillance étroite et une approche individualisée pour optimiser les chances d'une issue favorable.
Complications Obstétricales Associées au SAPL
Les complications obstétricales liées au SAPL sont principalement d'origine vasculaire. Les anticorps antiphospholipides peuvent provoquer des thromboses dans les vaisseaux placentaires, entraînant une insuffisance placentaire et des complications telles que le RCIU et la MFIU. La pré-éclampsie, une complication caractérisée par une hypertension artérielle et une atteinte rénale, est également plus fréquente chez les femmes atteintes de SAPL. L'hématome rétro-placentaire, un décollement prématuré du placenta, est une autre complication grave associée au SAPL.
Une étude prospective a suivi 22 patientes porteuses d'un SAPL ayant des antécédents de complications gravidiques sévères des 2e ou 3e trimestres de la grossesse. Ces patientes ont été traitées, pour la majorité, par une association d'aspirine et d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). La surveillance reposait sur la clinique, une échographie mensuelle avec Dopplers ombilical et utérin dès le premier trimestre et une surveillance de RCF au cours du troisième trimestre. En l'absence de toute anomalie, l'accouchement était provoqué entre 37 et 38 SA. Les résultats ont montré qu'aucune récidive de MFIU n'a été observée. Quatre patientes ont présenté une pré-éclampsie, une a eu un HRP et 7 ont eu un nouveau-né de poids inférieur au 10e percentile à la naissance. Quatre accouchements ont eu lieu avant 37 SA.
Prise en Charge Médicale Pendant la Grossesse
Le traitement de référence pour les femmes enceintes atteintes de SAPL repose sur l'association d'aspirine à faible dose et d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L'aspirine aide à prévenir la formation de caillots sanguins, tandis que l'HBPM réduit le risque de thrombose. La surveillance de la grossesse comprend des examens cliniques réguliers, des échographies mensuelles avec Doppler ombilical et utérin, et une surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) au cours du troisième trimestre.
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Dans certains cas, d'autres traitements peuvent être envisagés, tels que l'hydroxychloroquine, en particulier en cas de positivité des anticorps anti-Ro/anti-La. L'hydroxychloroquine peut aider à réduire l'activité du système immunitaire et à prévenir les complications obstétricales.
Accouchement par Voie Basse et SAPL
L'accouchement par voie basse est possible chez les femmes atteintes de SAPL, à condition que la grossesse se déroule sans complications majeures et que la patiente soit stable sur le plan médical. La surveillance pendant le travail doit être étroite, avec une surveillance continue du RCF et une évaluation régulière de la progression du travail.
Cependant, certaines situations peuvent contre-indiquer l'accouchement par voie basse chez les femmes atteintes de SAPL. Ces situations comprennent :
- Complications obstétricales sévères : Pré-éclampsie sévère, hématome rétro-placentaire, RCIU sévère.
- Signes de souffrance fœtale : Anomalies du RCF, diminution des mouvements fœtaux.
- Antécédents de thrombose : Risque accru de thrombose pendant le travail.
Césarienne et SAPL
La césarienne peut être envisagée chez les femmes atteintes de SAPL dans les situations où l'accouchement par voie basse est contre-indiqué ou lorsque des complications surviennent pendant le travail. La césarienne peut être programmée à l'avance ou réalisée en urgence, en fonction de la situation clinique.
Bien que la césarienne puisse réduire le risque de certaines complications obstétricales, elle comporte également des risques propres, tels que :
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- Infections : Endométrite, infection de la cicatrice.
- Hémorragies : Hémorragie du post-partum.
- Thromboses : Risque accru de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire.
Il est important de noter que la césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence s’accompagne d’un risque 2 à 5 fois supérieur de MTEV (maladie thromboembolique veineuse).
Syndrome HELLP et SAPL
Le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) est une complication rare mais grave de la grossesse, caractérisée par une hémolyse, une élévation des enzymes hépatiques et une thrombopénie. Le HELLP syndrome est plus fréquent chez les femmes atteintes de SAPL et peut mettre en jeu le pronostic vital maternel et fœtal.
Dans le cas d’une patiente de 34 ans, G2P0 (interruption volontaire de grossesse et fausse couche spontanée précoce), porteuse d’un SAPL avec triple positivité (anticardiolipine et anti-bêta-2-GP1 à taux modérés, anticoagulant circulant de type lupique), révélé par une thrombophlébite cérébrale en 2015, sans lupus associé, sous warfarine au long cours (INR entre 2 et 3). Elle présente une obésité (IMC à 32,5kg/m2). Elle débute une grossesse en septembre 2018 et reçoit un traitement prophylactique par aspirine 100mg/j, et enoxaparine 0,7mL×2/j à dose curative (activité anti-Xa correcte à 0,5 UI/mL), en relais de la warfarine. À 27 SA+5, devant un retard de croissance intra-utérin avec inversion du rapport ombilico-cérébral et souffrance fœtale chronique, une maturation pulmonaire du fœtus est indiquée, suivie d’une césarienne. À j4 de la césarienne, la patiente décrit une douleur épigastrique violente avec irradiation sous costale droite résistante aux antalgiques de palier 3. Un HELLP syndrome incomplet est évoqué.
Le traitement du HELLP syndrome associé au SAPL peut inclure l'accouchement, des anticoagulants, des corticostéroïdes, des échanges plasmatiques, des transfusions de plasma frais congelé, des immunoglobulines IV et du cyclophosphamide.
Prévention de la Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV)
La grossesse représente un facteur de risque multipliant par 5 le risque de MTEV par rapport à la population générale. La césarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence s’accompagne d’un risque 2 à 5 fois supérieur de MTEV. Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux. En fonction des catégories de risque, la stratégie prophylactique suivante à été proposée. HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines.
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Lupus et Grossesse
Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune chronique dans laquelle le système immunitaire attaque les tissus et organes du corps. Pour les femmes atteintes de LES qui souhaitent avoir des enfants, il est très important de planifier la grossesse à l’avance afin de pouvoir modifier les médicaments si nécessaire et de réévaluer l’état de la patiente à l’aide d’analyses sanguines.
Tous les médicaments utilisés pour traiter le lupus ne sont pas interdits pendant la grossesse et le spécialiste en rhumatologie sera chargé d’évaluer le meilleur plan de traitement pour la grossesse. Parmi les immunosuppresseurs couramment utilisés, l’azathioprine et le tacrolimus sont compatibles. De faibles doses de prednisone n’ont pas été associées à des complications de grossesse.
Par ailleurs, tous les patients diagnostiqués avec un lupus n’ont pas de difficultés à avoir des enfants, car la plupart d’entre eux ont des grossesses naturelles. Cela dit, il existe des exceptions, comme le diagnostic de syndrome des antiphospholipides ou SAPL (fréquent dans cette maladie), qui entraîne un risque plus élevé de fausses couches à répétition. Un autre cas particulier est celui des femmes qui ont des anticorps anti-Ro/anti-La. Chez ces femmes, le risque vient de l’effet de ces anticorps sur le fœtus, car ils peuvent interférer avec le rythme cardiaque normal et conférer un risque accru de ce que l’on appelle le « lupus néonatal ».
Les femmes enceintes atteintes de lupus présentent un risque accru de complications telles que le diabète gestationnel et la prééclampsie. Il est donc essentiel d'assurer un suivi rapproché de la grossesse par les services d’obstétrique et de rhumatologie, avec des contrôles fréquents pour s’assurer du bon déroulement de la grossesse.
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