Introduction
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune complexe qui peut avoir des conséquences importantes sur la santé, en particulier chez les femmes en âge de procréer. Cette affection est caractérisée par la présence d'auto-anticorps dirigés contre les phospholipides, des constituants essentiels des membranes cellulaires. Ces auto-anticorps peuvent perturber la coagulation sanguine et entraîner des complications thrombotiques et obstétricales. La pré-éclampsie, une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et une protéinurie, est l'une des préoccupations majeures chez les femmes atteintes de SAPL. Cet article explore en détail le SAPL, ses symptômes, son diagnostic, son traitement et son lien avec la pré-éclampsie, en mettant l'accent sur la recherche actuelle et les perspectives d'avenir.
Qu'est-ce que le Syndrome des Antiphospholipides (SAPL) ?
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune caractérisée par des manifestations vasculaires dues à l'action d'anticorps qui se retournent contre l'organisme. Ces anticorps auto-immuns agissent sur les phospholipides ou certaines protéines liées aux phospholipides, entraînant une suractivation des plaquettes et la coagulation. On distingue deux types de SAPL : le SAPL primaire, isolé, et le SAPL secondaire, associé à une autre maladie auto-immune comme le lupus. La prévalence du SAPL primaire en France est d'environ 0,5 %, touchant principalement les femmes en âge de procréer (5 fois plus que les hommes) vers 35-40 ans. Le SAPL secondaire concerne 20 à 30 % des personnes atteintes de lupus, affectant surtout les femmes (9 fois plus que les hommes). Cette pathologie est rare chez les enfants.
Le SAPL est multifactoriel, avec un mécanisme de survenue non entièrement défini. Il est lié à la production d'auto-anticorps dirigés contre les phospholipides, qui activent les mécanismes de coagulation et entraînent la formation de caillots sanguins (thromboses) dans les veines et les artères. Ce ne est pas une maladie génétique transmissible directement des parents aux enfants.
Symptômes du Syndrome des Antiphospholipides (SAPL)
Le SAPL se manifeste par la création récurrente de caillots artériels et/ou veineux, obstruant la circulation sanguine. Les symptômes varient selon la localisation des caillots :
Jambes: Thromboses veineuses profondes (phlébite) avec mollet rouge, gonflé, dur et douloureux, ou thromboses artérielles causant un membre froid et douloureux.
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Peau: Livedo, apparaissant sur le tronc, les jambes et les avant-bras. Il faut noter que le livedo peut être physiologique, notamment sur les cuisses chez les personnes minces exposées au froid.
Sang: Thrombopénie (baisse du taux de plaquettes).
Neurologique: AVC (accident vasculaire cérébral) ou crises d’épilepsie si un caillot se forme au niveau cérébral. D’autres troubles neurologiques peuvent survenir.
Cardiaque: Essoufflement lié à une embolie pulmonaire, infarctus du myocarde ou atteinte des valves cardiaques. Les atteintes cardiaques sont dominées par les valvulopathies, avec un épaississement de la valve.
Rénal: Hypertension artérielle, souvent asymptomatique.
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Les autres signes cliniques possibles sont essentiellement cutanés, neurologiques, cardiaques et rénaux.
SAPL et Grossesse
Chez les femmes enceintes, le SAPL peut entraîner des manifestations vasculo-placentaires causant des fausses couches, des pertes fœtales, une pré-éclampsie ou éclampsie, et un accouchement prématuré. Parfois, le SAPL s'exprime uniquement durant la grossesse. Le risque de transmettre le SAPL aux enfants est extrêmement faible.
Les manifestations obstétricales sont principalement caractérisées par des fausses couches à répétition au cours des trois premiers mois de grossesse, une mauvaise croissance du fœtus (retard de croissance in utero) et un accouchement prématuré en deuxième partie de grossesse. Il y a également un risque de pré-éclampsie (hypertension artérielle associée à une perte de protéines dans les urines (ou protéinurie), entrainant des œdèmes, c’est-à-dire des gonflements notamment des chevilles). Le HELLP syndrome, complication plus sévère de la fin de grossesse est également plus fréquent chez les patientes ayant un SAPL. Le HELLP syndrome est caractérisé par une diminution des globules rouges qui sont détruit de façon accélérée (hémolyse), des anomalies du bilan du foie (cytolyse hépatique) et une baisse de plaquettes (thrombopénie).
Diagnostic du Syndrome des Antiphospholipides (SAPL)
Le diagnostic repose sur l'association de manifestations cliniques (thromboses ou complications obstétricales) et de la présence d'anticorps antiphospholipides dans le sang. Deux prises de sang à 3 mois d'intervalle sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et retrouver ces anticorps à taux significatif. Les anticorps antiphospholipides recherchés incluent l'anticoagulant lupique, les anticorps anti-cardiolipines et les anticorps anti-β2-glycoprotéine. La biologie antiphospholipides est dépistée chez les patients atteints de lupus, avant l’apparition de manifestations cliniques en rapport avec le SAPL. On parle alors de « biologie antiphospholipides » et non pas de « syndrome » puisqu’ils n’ont pas eu de manifestations cliniques.
Le diagnostic du SAPL repose sur la présence d’au moins 1 critère clinique et 1 critère biologique parmi les suivants :
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Critères cliniques :
Episode(s) Thrombotique(s) : un ou plusieurs épisodes de thrombose veineuse ou artérielle ou des petits vaisseaux dans n’importe quel tissu ou organe prouvé par l’imagerie ou par l’histologie. Les thromboses veineuses superficielles ne permettent pas de satisfaire ce critère.
Episode(s) Obstétrical(aux) : une ou plusieurs mort(s) fœtale(s) inexpliquée(s) d’un fœtus morphologiquement normal après 10SA OU une ou plusieurs naissance(s) prématurée(s) d’un fœtus morphologiquement normal avant 34SA à cause de prééclampsie, d’insuffisance placentaire OU trois ou plus fausses couches spontanées avant 10SA, non expliquées par une anomalie chromosomique, morphologique maternelle ou fœtale.
Critères biologiques :
- Présence d'anticorps anti-cardiolipine (aCL)
- Présence d'anticorps anti-β2GP1
- Présence d'anticoagulant circulant (ACC)
Traitement du Syndrome des Antiphospholipides (SAPL)
Il n'existe pas de traitement curatif pour le SAPL, mais différentes stratégies thérapeutiques visent à prévenir les complications en empêchant la formation de caillots. Les patients sont généralement mis sous anticoagulants, tels que les AVK (antivitamine K) ou l'héparine, souvent à vie. Les anticoagulants oraux directs sont contre-indiqués.
Si le SAPL est secondaire à un lupus, des corticostéroïdes ou immunosuppresseurs peuvent être prescrits si le lupus est actif. Pendant la grossesse, les AVK sont remplacés par une héparine de bas poids moléculaire à dose hypocoagulante en cas d'antécédent de thrombose. Pour les patientes ayant un SAPL obstétrical, une consultation pré-conceptionnelle est recommandée pour adapter les traitements.
Dans les formes thrombotiques, veineuses et artérielles, l’anticoagulation par anti-vitamine K aura généralement pour cible un INR entre 2 et 3 (formes veineuses) ou supérieures à 3 (formes artérielles). Dans certainess formes neurologiques avec IRM normale, un antiagrégant peut être proposé (aspirine 100 à 160 mg)
Dans les formes obstétricales, une anti agrégation plaquettaire (100 mg/j) est associée à une anticoagulation par HBPM à dose préventive.
Pendant la grossesse, le traitement est basé sur l’aspirine à faible dose et le plus souvent, des injections d’héparine par voie sous-cutanée, que la patiente peut réaliser seule. Ces traitements vont considérablement limiter le risque de récidive mais aucun médicament ne permet à ce jour la « guérison ». Les grossesses doivent être encadrées, avec idéalement une consultation pré-conceptionnelle (c’est à dire précédant la grossesse) dans un centre spécialisé. Celle-ci permet d’évaluer le risque de chaque patiente qui dépend des manifestations cliniques de SAPL et du type d’anticorps, et d’adapter le traitement dès le début de la grossesse.
Syndrome Catastrophique des Anti-Phospholipides (CAPS)
Il est exceptionnel (moins de 1% des SAPL) mais d’une gravité majeure. Il se caractérise par l’apparition en même temps de plusieurs manifestations du SAPL. Il est du au fait que les tous petits vaisseaux se bouchent (thrombose de la microcirculation, des capillaires). Cela peut rapidement conduire à ce que certains organes très importants ne fonctionnent plus correctement (notamment le cœur, les poumons et les reins). Le CAPS peut être inaugural et donc révéler le SAPL (50 % des cas de cas environ), ou survenir en cours d’évolution du SAPL déjà connu. La survenue du CAPS est volontiers favorisée par une infection, une opération chirurgicale ou encore un arrêt transitoire de l’anticoagulation.
SAPL et Pré-éclampsie : Le Lien
La pré-éclampsie est une complication grave de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et une protéinurie. Les patientes atteintes de SAPL présentent un risque accru de pré-éclampsie en raison des manifestations vasculo-placentaires liées à la maladie. L'ischémie placentaire, les complications à type de pré-éclampsie/éclampsie, les retards de croissance ou les accouchements prématurés sont des risques accrus chez les femmes enceintes atteintes de SAPL.
La persistance de résistances utérines anormalement élevées au cours de la grossesse et l'insuffisance utéroplacentaire prédisposent à la prééclampsie. La circulation utéroplacentaire est explorable de façon non invasive par vélocimétrie Doppler des artères utérines. Le syndrome des antiphospholipides est associé à un risque accru de prééclampsie et de complications en rapport avec une insuffisance utéroplacentaire, et la place du Doppler utéroplacentaire dans ce cadre est discutée.
Dans une étude, en cas de syndrome des antiphospholipides, la persistance d'index de résistance élevés (et/ou d'incisure protodiastolique bilatérale) a une valeur prédictive élevée pour la prééclampsie. Selon une autre étude, chez les patientes présentant un anticoagulant circulant la persistance d'incisure protodiastolique bilatérale permet d'identifier le risque de prééclampsie avec une forte sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative.
Rôle du Doppler Utéroplacentaire
La vélocimétrie Doppler des artères utérines est une méthode non invasive pour étudier la circulation utéroplacentaire. Chez les femmes atteintes de SAPL, cette technique peut aider à évaluer le risque de pré-éclampsie et de complications liées à une insuffisance utéroplacentaire. La persistance d'index de résistance élevés ou d'incisure protodiastolique bilatérale peut indiquer un risque accru de pré-éclampsie.
La baisse des résistances utérines est initiée physiologiquement dès le milieu du cycle menstruel. Au cours des premières semaines de grossesse des résistances plus élevées ont été observées chez les femmes avec syndrome des antiphospholipides, suggérant une inadaptation précoce du tonus des vaisseaux utérins. Si elles se confirmaient, ces données pourraient avoir d'importantes implications dans la prise en charge de ces patientes.
Recherche Actuelle et Perspectives d'Avenir
La recherche sur le SAPL, comme pour de nombreuses maladies auto-immunes, se concentre sur le mécanisme de la maladie et le développement de nouveaux traitements. La recherche clinique est active, avec une base de données en cours de mise en place dans certains centres.
Concernant les problèmes liés à la grossesse, un groupe de recherche sur la grossesse et les maladies rares (le GR2) a mis en place une large étude nationale pour évaluer les femmes enceintes ayant un SAPL, un lupus systémique et d'autres maladies auto-immunes et systémiques rares.
Les patients porteurs d’anticorps anti-b2GP1, ainsi que les patients « double » ou « triple » positifs pour les anticorps pathogènes (aCL, anti-b2GP1, ACC) sont les plus à risque de thrombose et d’évènements obstétricaux.
Importance d'un Deuxième Avis Médical
Un deuxième avis médical est particulièrement pertinent dans les cas de SAPL, notamment pour adapter le traitement anticoagulant ou l'héparine, qui peuvent avoir des effets secondaires. Étant une maladie rare, le SAPL peut être difficile à identifier et confondu avec d'autres pathologies entraînant des thromboses répétées. Un deuxième avis est également crucial dans la situation particulière d'une grossesse.
Les questions fréquemment posées incluent le risque de transmission aux enfants, les conséquences de la maladie sur la vie familiale et professionnelle, les moyens de diminuer les facteurs de risques, les attentes liées au traitement et la possibilité de mener une grossesse à terme.
Spécialistes du Syndrome des Antiphospholipides (SAPL)
Les spécialistes à consulter sont les spécialistes de médecine interne, qui s'intéressent aux maladies systémiques ou auto-immunes. La filière santé maladies rares FAI2R traite également du SAPL.
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