Introduction
Le dépistage de la trisomie 21 (T21) est une pratique courante en médecine prénatale. Cet article vise à explorer les différentes méthodes de dépistage, leur évolution, leurs limites, et les enjeux éthiques associés, en s'appuyant sur diverses études et données récentes.
Méthodes de Dépistage
Marqueurs Sériques Maternels (MSM)
Les marqueurs sériques maternels (MSM) sont utilisés en première intention dans de nombreux pays pour le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales. Ces tests, réalisés au premier et deuxième trimestre de la grossesse, évaluent le risque de T21 en combinant des dosages hormonaux dans le sang maternel avec l'âge de la mère.
Une étude rétrospective menée à l'Hôpital Charles Nicolle de Tunis sur 90 patientes ayant consulté pour des MSM pathologiques entre Janvier 2025 et Avril 2025 a révélé un taux global de faux positifs de 93,3 %. Cette étude souligne l'importance d'optimiser les seuils de risque des MSM pour l'indication de l'étude du caryotype fœtal et d'insister sur l'approche combinée (échographie + MSM). De plus, des MSM anormaux avec caryotype normal doivent alerter sur la possibilité d'autres anomalies.
Dépistage Combiné du Premier Trimestre
En France, il est recommandé de proposer un prélèvement invasif aux femmes ayant un risque combiné au 1er trimestre supérieur à 1/50 pour la trisomie 21. Ce dépistage combiné inclut l'échographie du premier trimestre (mesure de la clarté nucale) et les MSM.
Tests Non Invasifs Basés sur l'ADN Libre Circulant
Avec l'émergence des tests non invasifs reposant sur l’analyse de l'ADN libre circulant du génome entier, la place des examens invasifs dans cette population à haut risque est désormais discutée. Ces tests, réalisés à partir d'une simple prise de sang maternel, analysent l'ADN fœtal présent dans le sang maternel pour détecter les aneuploïdies les plus courantes, dont la trisomie 21.
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Une étude rétrospective comprenant 163 femmes ayant un dépistage combiné de la trisomie 21 au 1er trimestre à un haut risque (>1/50) sans hyper clarté nucale ni anomalie échographique au 1er trimestre, et qui ont bénéficié d’un prélèvement invasif avec une CGH array à la maternité de Necker Enfants Malades entre 2017 et 2023, a identifié des anomalies chromosomiques dans 23 % des cas (38/163). Parmi ces anomalies, 27 étaient des trisomies 21 et 6 étaient d'autres aneuploïdies. L'étude a conclu que les tests d'ADN libre circulant génome entier pourraient être une alternative à l'analyse par ACPA chez les femmes dont les grossesses sont à haut risque isolé de T21, car toutes les anomalies de mauvais pronostic sur le plan neurodéveloppemental auraient été théoriquement dépistées.
Diagnostic Prénatal (DPN) et Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Pour les couples ayant des antécédents de maladies cardiaques héréditaires, le diagnostic prénatal (DPN) et le diagnostic préimplantatoire (DPI) constituent deux options médicales permettant de prévenir la transmission de ces pathologies. Une analyse rétrospective des données nationales collectées par l’Agence de la biomédecine a été réalisée. Les données étudiées s’étendent de 2009 à 2023 pour le DPN et de 2013 à 2023 pour le DPI. Les évolutions temporelles du recours à ces techniques ont été analysées par un modèle de régression de Poisson. Entre 2009 et 2023, 59 DPN ont été réalisés pour une maladie cardiaque isolée (moyenne 3,9/an), dont 39 % ont révélé que le fœtus était porteur. Toutes les grossesses avec un fœtus porteur identifié ont été suivies d’une interruption médicale de grossesse jusqu’en 2018, dernière année à laquelle cette donnée a été rapportée. Une augmentation moyenne de 19,5 % par an du recours au DPN a été observée (p < 0,000001). Concernant le DPI, 91 demandes ont été déposées entre 2013 et 2023, dont 58 acceptées (moyenne 5,3/an, taux d’acceptation ~68%). L’analyse statistique révèle une augmentation annuelle moyenne de 11,8 % des demandes acceptées (p=0,010). La part des DPN et DPI réalisés dans un contexte de maladie cardiaque isolée parmi l’ensemble des indications comprenant une atteinte cardiaque a montré une légère tendance à l’augmentation au cours du temps. Cette étude constitue la plus large évaluation nationale du recours au DPN et au DPI dans le cadre des maladies cardiaques héréditaires isolées. Les résultats montrent des nombres absolus faibles au regard de la prévalence élevée des maladies cardiaques héréditaires, mais une augmentation significative de leur pratique au cours des dernières années.
Autres Anomalies Génétiques et Syndromes Rares
Outre la trisomie 21, d'autres anomalies génétiques peuvent être détectées grâce aux techniques de dépistage prénatal.
Syndrome Blépharochéilodonte (BCDS)
Le syndrome blépharochéilodonte (BCDS) est une maladie rare et multisystémique, caractérisée par une fente labiale et/ou palatine (CLP), des anomalies des paupières et dentaires. Il est lié à des variants pathogènes hétérozygotes identifiés dans deux gènes : CDH1 et CTNND1. Une collaboration européenne a permis de rassembler 25 cas, dont 13 porteurs d’un variant de CDH1 et 12 de CTNND1. Des anomalies prénatales ont été observées dans 58 % des cas, le plus souvent des CLP. Les formes de BCDS liées à CDH1 et CTNND1 représentent des syndromes proches mais distincts. Ces résultats soutiennent la réalisation d’un exome prénatal en cas de CLP et recommandent un dépistage systématique d’un trouble thyroïdien à la naissance, associé à un bilan cardiaque, une échographie abdominale et un examen clinique pelvien approfondi.
Syndrome Nail-Patella (NPS)
Le syndrome Nail-Patella (NPS) est une maladie rare causée par l'haploinsuffisance ou la perte de fonction du gène LMX1B, caractérisée principalement par des anomalies squelettiques, une atteinte rénale et ophtalmologique, avec une expressivité variable. Des études récentes ont montré que des altérations non codantes du génome peuvent expliquer l’impasse diagnostique dans certains cas.
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Autres Syndromes Rares
Des études ont également permis d'identifier de nouveaux variants et phénotypes atténués ou atypiques associés à des syndromes rares tels que le nanisme microcéphalique ostéodysplasique primordial de type 1 (MOPD1), le syndrome de Taybi-Linder (TALS), le syndrome de Roifman (RFMN), le syndrome de Lowry-Wood (LWS) et le syndrome de Goltz.
Limites du Phénotypage Anténatal
Une étude menée au CHU Sainte-Justine a révélé les limites du phénotypage anténatal et la nécessité d’un conseil prénatal nuancé, même en présence d’une cardiopathie congénitale isolée. Cette étude a montré que 23 % des enfants avaient une atteinte neurodéveloppementale significative, dont 17,5 % parmi ceux considérés comme isolés en prénatal. De plus, 39 % des cas jugés isolés en prénatal se sont révélés syndromiques en post-natal et 19 % présentaient une atteinte extra-cardiaque sévère non détectée à l’échographie.
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