Introduction
La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Parmi les nombreux facteurs qui influencent le succès d'une FIV, l'hormone folliculo-stimulante (FSH) joue un rôle primordial. Cet article explore en profondeur le rôle de la FSH chez la femme dans le contexte d'une FIV, en abordant son importance, son évaluation, son impact sur les résultats et les stratégies pour optimiser son action.
Le Cycle Ovarien et la FSH : Un Aperçu
Dans le corps de la femme, le cycle ovarien est finement orchestré par deux hormones clés, les gonadotrophines : l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et l’hormone lutéinisante (LH). Ces hormones, produites par l’hypophyse, une petite glande située dans le cerveau, sont libérées dans le sang sous l'impulsion d'une neurohormone appelée GnRH.
La FSH est essentielle pour la maturation des follicules ovariens durant la phase folliculaire. Les follicules en croissance sécrètent des œstrogènes, qui agissent sur l’endomètre et l’hypophyse. Au niveau de l'endomètre, les œstrogènes stimulent la prolifération cellulaire, épaississant la muqueuse utérine, un élément crucial pour l'implantation embryonnaire. Les œstrogènes induisent également un pic de LH, spécifique à l'ovulation, qui provoque la rupture du follicule ovarien et la libération de l'ovocyte dans la trompe de Fallope. Après l'ovulation, la LH transforme le follicule en corps jaune, qui produit de la progestérone.
La FSH et la Réserve Ovarienne
La réserve ovarienne, qui représente le capital en follicules de l’ovaire, est un facteur déterminant de la fertilité féminine. La FSH, l’œstradiol et l’AMH (hormone anti-Müllerienne) sont les marqueurs de la fonction ovarienne. Une diminution de la réserve ovarienne s’accompagne d’une baisse du taux de grossesse et d’une augmentation des fausses couches. La baisse de la réserve ovarienne est la principale cause de la diminution de la fertilité avec l’âge.
Évaluation de la Réserve Ovarienne
En présence d’un trouble de l’ovulation ou lorsqu’une stimulation ovarienne est envisagée, il est crucial d’évaluer la réserve ovarienne en dosant les marqueurs de son fonctionnement. Cela permet de diagnostiquer une éventuelle raréfaction précoce en follicules et de prévoir les chances d’une bonne réponse ovulatoire sous inducteurs.
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L’élévation de la FSH est le facteur le plus péjoratif. Un seuil de 14 UI/l est souvent considéré comme un indicateur de difficultés de conception. Une seule valeur de FSH élevée sur plusieurs cycles est un signe de mauvais pronostic. Le taux d’AMH diminue souvent avant que la FSH n’augmente, ce qui en fait pour certains un marqueur précoce de l’épuisement ovarien.
Bien que l’analyse combinée de la FSH, de l’œstradiol et de l’AMH donne une idée claire de l'aspect quantitatif de la réponse ovarienne attendue, l’âge reste le meilleur facteur prédictif de la grossesse. En effet, l’âge est le mieux corrélé à la qualité embryonnaire. Une FSH élevée est plus péjorative chez une femme de plus de 38 ans que chez une femme plus jeune.
L’appréciation de la réserve ovarienne permet de distinguer les cas favorables, les cas préoccupants (nécessitant une adaptation de la posologie en cas de stimulation et une anticipation de la FIV diagnostique) et les cas défavorables (conduisant à proposer d’emblée une FIV diagnostique et à adapter les propositions thérapeutiques en cas d’échec).
Interprétation des Taux de FSH
Il est important de noter que même si un résultat anormal (une FSH élevée) peut indiquer une piètre qualité des ovocytes, un taux normal ne garantit pas leur bonne qualité. De nombreuses femmes ont des valeurs de FSH normales et de mauvais ovules sans que cela se reflète dans leurs analyses. Par exemple, une femme infertile de 44 ans avec un niveau de FSH normal a très peu de chances de concevoir en recourant à la FIV ou toute autre technique de procréation assistée. C’est son âge qui diminue ses chances.
Si le dosage de la FSH et/ou de l’œstradiol effectué par analyse de sang entre le 1er et le 3e jour du cycle révèle des valeurs trop élevées, le médecin peut déconseiller de poursuivre le traitement sur ce cycle. Cela s'explique par le fait que des valeurs élevées peuvent indiquer une faible réponse des ovaires au traitement et une production d'ovocytes de qualité inférieure. Les valeurs limites varient d’un centre d’AMP à l’autre, certains préférant que la FSH soit inférieure à 10.
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La FSH dans le Protocole de FIV
La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV. Elle vise à optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien grâce à un traitement hormonal adapté aux données cliniques de la patiente, notamment à sa réserve ovarienne. Ce traitement consiste en une injection quotidienne d’hormones par voie sous-cutanée, administrée par la patiente elle-même.
Objectifs de la Stimulation Ovarienne
Dans le cadre d’un protocole de FIV, l’objectif est de stimuler au maximum les ovaires afin qu’ils produisent le plus grand nombre d’ovocytes possible. La stimulation ovarienne simple, en revanche, est moins intensive et favorise la maturation des follicules ovariens chez les femmes qui ovulent mal ou pas du tout.
Techniques de Stimulation Ovarienne
Plusieurs techniques sont utilisées pour stimuler les ovaires :
- Les anti-œstrogènes: En bloquant l’action des œstrogènes, ces traitements (Citrate de clomifène ou Clomid®) induisent une augmentation de la sécrétion de GnRH, LH et FSH par le cerveau.
- Les gonadotrophines: La FSH est administrée au cours de la phase folliculaire, de la même manière que chez les femmes prises en charge en PMA. Dans le contexte d’une stimulation ovarienne simple, ce traitement est réservé aux femmes ayant une réserve ovarienne satisfaisante. La FSH stimule la croissance des follicules ovariens et évite leur dégénérescence trop rapide.
- La pompe à GnRH: Ce dispositif placé sur le ventre de la patiente libère dans le sang des microdoses de GnRH qui vont stimuler la libération de LH et FSH par l’hypophyse.
- La metformine: L’obésité, le diabète ou le syndrome des ovaires polykystiques peuvent perturber l’ovulation. La metformine peut être utilisée pour améliorer l'ovulation dans ces cas.
Surveillance de la Stimulation Ovarienne
La phase de stimulation hormonale de l’ovaire n’a pas de durée précise : elle dépend de la réponse de la patiente au traitement. Le bon déroulement de cette période est donc contrôlé toutes les 48 heures par le gynécologue au cours du monitorage des ovaires. Une échographie permet de quantifier le nombre de follicules ovariens en croissance et de les mesurer. Une prise de sang permet de doser le taux de certaines hormones. L’ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol, reflet de la maturation folliculaire, atteint un seuil jugé satisfaisant.
Effets Secondaires et Risques de la Stimulation Ovarienne
L’un des principaux effets secondaires de la stimulation ovarienne est l’augmentation du risque de grossesse gémellaire. Le plus gros danger demeure l’hyperstimulation, observée en cas de réponse excessive de l’ovaire aux traitements. Elle se manifeste par une augmentation du volume des ovaires qui contiennent un nombre élevé de corps jaunes. Parallèlement, sous l’effet des gonadotrophines administrées au cours de la stimulation, des vaisseaux sanguins se sont formés en nombre au sein de l’ovaire. Ceux-ci produisent de nombreuses molécules, en particulier du VEGF, qui augmentent la perméabilité des vaisseaux sanguins. Enfin, les traitements hormonaux de la stimulation ovarienne peuvent être responsables de différents symptômes désagréables.
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Déclenchement de l'Ovulation et Ponction Ovocytaire
Lorsque les follicules ovariens ont atteint un nombre et une taille satisfaisants, l’ovulation est déclenchée par une injection unique d’hormone chorionique gonadotrope (Ovitrelle®) afin de mimer le pic de LH spécifique de l’ovulation. Dans le cas d’une FIV classique ou d’une FIV-ICSI, la ponction ovocytaire a lieu avant l’ovulation, c’est-à-dire avant que l’ovaire ne libère les ovocytes dans les trompes de Fallope.
La ponction ovocytaire est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, sous anesthésie générale ou locale. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
Fécondation In Vitro et Transfert Embryonnaire
Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
FIV Classique
Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
Développement Embryonnaire et Transfert
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul, afin de maximiser les chances de grossesse tout en minimisant les risques de grossesse multiple. Ce choix est discuté avec le médecin au préalable et validé avec la patiente au moment du transfert.
Embryons Surnuméraires et Congélation
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés.
Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
FSH et Gonadotrophines : Régulation de la Reproduction
La régulation des processus de reproduction s’effectue grâce à la présence d’hormones appelées gonadotrophines (aussi appelées gonadotropines). Ces hormones sont présentes à la fois chez l’homme et la femme. Administrer de façon exogène ces hormones permet de stimuler de façon contrôlée le développement des follicules et l’ovulation.
Les gonadotrophines sont les hormones qui exercent leur fonction sur les gonades, à savoir, sur les ovaires chez la femme et sur les testicules chez l’homme, en régulant le fonctionnement correct des deux. Les gonadotrophines ne se forment pas dans les gonades, mais migrent vers elles depuis leur lieu d’origine. Dans le cas de la FSH et la LH, elles se génèrent dans l’hypophyse en réponse à l’hormone libératrice de gonadotrophines (GnRH).
Les hormones ne diffèrent pas beaucoup entre elles. La FSH, la LH et la hCG sont formées de deux sous-unités appelées alpha et bêta.
Rôle Spécifique de la FSH dans la Reproduction
- Chez la femme: Sa sécrétion commence à l’hypophyse en atteignant la puberté et permet le développement des caractères sexuels secondaires et les premières règles. Elle se charge de produire des œstrogènes à partir des androgènes des cellules de la granulosa dans les ovaires qui à leur tour régulent la sécrétion de FSH. Elle permet de développer les follicules. Dans un cycle menstruel, l’un de ces follicules mûrira et donnera lieu à un ovule mûr. Dans les cycles de procréation assistée, elle permet de recruter davantage de follicules.
- Chez l’homme: Le démarrage de sa production commence à la puberté, en activant la fonction testiculaire et la production de spermatozoïdes, et permet l’apparition des caractères sexuels secondaires. Elle régule la spermatogénèse. Elle agit sur les cellules de Sertoli du testicule. Ces cellules sont celles chargées de nourrir et de protéger les cellules précurseuses des spermatozoïdes.
Rôle de la LH
Elle est chargée de produire l’ovulation chez la femme. Elle stimule la production d’androgènes dans les cellules de la thèque ovarienne. Ces androgènes deviennent des œstrogènes dans les cellules de la granulosa.
Rôle de la hCG
En plus de cette utilité, la hCG est utilisée pour déclencher le pic de LH dans les traitements de procréation assistée. Ce pic de LH permet la maturation folliculaire et ovocytaire. La similitude qui existe entre ces deux hormones permet d’utiliser la hCG exogène pour provoquer un pic de LH en activant ainsi la cascade de réactions qui provoquent cette maturation. Le fait d’utiliser la hCG permet également le support de phase lutéale. Lors de la phase lutéale, la hCG se charge de la maintenance du corps lutéal produit après la rupture du follicule. Grâce à cette fonction, la production de progestérone est maintenue.
FSH Élevée et FIV : Défis et Perspectives
Beaucoup de femmes ne peuvent entamer une FIV car leur niveau de FSH (folliculostimuline) est trop élevé. La FSH est l’hormone libérée par l’hypophyse et qui permet la maturation des ovocytes. Si votre niveau de FSH ne correspond pas aux normes, vos ovules seront probablement de faible qualité, ne produisant certainement pas un bon embryon ni une éventuelle grossesse.
Causes d'un Niveau de FSH Élevé
Il y a plusieurs causes à un niveau de FSH élevé. Dans certains cas, le niveau peut être assez bas pour entamer un cycle de FIV.
Traitements et Stratégies pour Gérer une FSH Élevée
Il n’existe pas encore de traitement conventionnel contre les taux élevés de FSH. Cependant, certaines approches peuvent être envisagées:
- Suivre une cure de détoxification: Boire beaucoup d’eau filtrée ou en bouteille par jour, réduire votre apport en sel, éviter le café, le thé et les sucreries.
- Adopter une alimentation favorable: Manger haricots, légumineuses, oignons et ail pour aider le foie à transformer les œstrogènes sous forme hydrosoluble pour qu’ils puissent être excrétés.
- Thérapie hormonale: Elle peut être recommandée pour stimuler la fonction ovarienne en cas d’insuffisance ovarienne précoce.
FSH et Succès de la FIV : Une Analyse Nuancée
Une méta-analyse récente regroupant 21 études montre que, considéré isolément, le taux basal de FSH (couramment utilisé comme mesure de la réserve ovarienne) est un mauvais indicateur du succès des fécondation in vitro (FIV).
Quand la FSH est élevée, le taux de grossesse reste acceptable chez les femmes jeunes (<38 ans) ; il s’effondre, en revanche, chez la femme plus âgée. Par tranche d’âge, le taux de fausse couche spontanée n’augmente pas en fonction de la FSH. Le taux de grossesse est meilleur chez les femmes jeunes avec FSH élevée que chez les femmes âgées avec des taux normaux de FSH.
Ces résultats suggèrent que la FSH est un facteur pronostique de la quantité des ovocytes obtenus (réserve ovarienne), tandis que l’âge définit la qualité ovocytaire : c’est cette différence de quantité, et non de qualité, qui distingue les mauvaises des normorépondeuses. Chez une femme jeune tout au moins, une FSH élevée n’est pas une contre-indication de principe à la FIV.
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