La mort fœtale in utero, également appelée « enfant mort-né », est une réalité plus fréquente qu’on ne le croit. Cet article explore en profondeur les aspects de la mort fœtale in utero et de la mortalité embryonnaire, en abordant les causes, les conséquences psychologiques pour les parents et les perspectives de suivi médical et psychologique.
Définitions et distinctions
En France, environ 1 % des naissances sont concernées par la mort fœtale in utero chaque année. On considère qu'un enfant est mort-né à partir de 180 jours de grossesse, soit 6 mois. Avant ce stade, on parle plutôt de fausse couche. Il est également important de distinguer la mort perpartum, qui survient pendant l'une des phases de l'accouchement, de la mort ante partum, qui est constatée avant le début du travail et plus communément appelée « mort in utero ».
Signes révélateurs et diagnostic
Un signe révélateur de la mort in utero est l'absence de mouvement du bébé. Il arrive que la future maman ne ressente plus son enfant pendant plusieurs heures. Chez certaines femmes, on peut aussi observer une montée de lait lorsque survient la mort du bébé. Toutefois, il est important de rappeler que ne pas sentir son bébé bouger pendant un certain laps de temps n’est pas systématiquement le signe d’une mort in utero. En cas de doute, il est possible d'avoir recours à une échographie et à une auscultation ultrasonique pour vérifier les battements du cœur et les mouvements de l'enfant. En cas d'absence de ces derniers, les médecins ont recours à un monitoring obstétrical.
Lorsque la mort in utero est constatée, vient le moment de la sortie du bébé, qui peut se faire par accouchement naturel ou par césarienne.
Causes de la mort in utero
Pour 36 % des couples, aucune cause n'explique le décès du bébé, ce qui peut être très difficile à vivre pour les familles. Cependant, plusieurs facteurs peuvent être impliqués :
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Causes maternelles
Les causes maternelles impliquent le corps, le métabolisme et l'environnement de la maman. L'hypertension artérielle est la raison la plus fréquente, responsable de 56 % des morts ante partum. D'autres causes incluent les tentatives de suicide (36 %), les traumatismes (accident, choc violent, chute) (7 %) et le diabète (3 %).
Causes fœtales
Environ un tiers des morts in utero sont causées par le fœtus lui-même. Une autopsie peut révéler les raisons du décès. Lors de cet examen, on effectue un bilan général de l'enfant, analysant la présence de cytomégalovirus, herpès, toxoplasmose, rubéole, syphilis et mycoplasme. Chez 13 % des bébés, on remarque un bilan immunitaire positif, indiquant la présence d'un de ces troubles. Dans d'autres cas, on apprend que l'enfant avait un lupus (maladie auto-immune) ou un syndrome des antiphospholipides (maladie rare). Chez 5 % des bébés, une transfusion sanguine est en cause, tout comme la prise de médicaments lors de la grossesse (de type aspirine et codéine).
Causes liées à l'environnement fœtal
Les problèmes les plus récurrents viennent de l'environnement fœtal lui-même.
Circovirus Porcin de Type 2 (PCV2)
Le circovirus porcin de type 2 (PCV2) est l'agent responsable du syndrome de l'amaigrissement du porcelet (MAP) et d'autres pathologies associées au PCV2. Le PCV2 peut atteindre les embryons/fœtus en traversant le placenta pendant la virémie ou pendant l'insémination avec de la semence contaminée. Les conséquences dépendent de la phase de gestation : sur les embryons, il entraîne la mort embryonnaire et des retours (cycliques/acycliques), alors que sur les fœtus de moins de 70 jours, il entraîne la mort et une momification. Les fœtus de plus de 70 jours ont la capacité de produire une réponse immunitaire et le pronostic d'une infection par le PCV2 dépendra du niveau de réplication virale et de la capacité immunitaire : ils peuvent mourir, naître chétifs ou sans effets négatifs. En général, le PCV2 ne produit pas d'avortement mais provoque des mises-bas avec des porcelets atteints : momifiés, mort-nés ou chétifs. Le PCV2 a été classé comme virus SMEDI (mort-nés, stillbirth, momification, mummification, mortalité embryonnaire, embryonic death, et infertilité, infertility).
Suivi médical et psychologique
Lorsque la mort ante partum survient, la mère doit être surveillée en continu et faire de nombreux bilans. L'objectif est de trouver la cause pour éviter une récidive. Lors d'une prochaine grossesse, il est primordial que la raison soit connue pour y remédier rapidement et empêcher les parents de subir une autre perte. Si une nouvelle grossesse arrive après la perte d'un enfant in utéro, il sera nécessaire de connaitre le stade auquel l'enfant précédent est décédé pour surveiller ce créneau lors de la nouvelle grossesse.
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Le choc est souvent très important pour les parents après l'annonce de la mort de leur bébé. C'est là que le côté psychologique entre en compte. Le suivi est primordial et quasiment obligatoire. Dès les premières minutes, il est proposé aux familles de rencontrer un professionnel pour les accompagner dans leur deuil.
Soutien psychologique
Hélène Martinot, psychologue, explique : « Dès le départ, la maman est prise en main par un psychologue travaillant dans une maternité ou une unité-mère enfant ». Elle recommande « des groupes de parole avec des femmes ayant vécu la même chose [qui] sont conseillés. Mais, il est nécessaire d'être toujours supervisé par un professionnel pour avancer dans le bon sens et ne pas s'enfermer dans le drame qu'elles ont toutes vécu ». Pour celles qui trouvent difficile de partager avec les autres, Hélène Martinot préconise « un suivi thérapeutique en individuel pour permettre à la maman de se reconstruire peu à peu et envisager la vie sans cet enfant. La psychothérapie est donc à envisager pour pallier aux symptômes liés à la perte de l’enfant ».
Les symptômes chez les mamans après l'annonce de la mort et le choc sont nombreux : « les femmes ressentent souvent une culpabilité de ne pas avoir réussi à mener cette grossesse à terme, de l'anxiété de revivre ce moment lors d'une prochaine grossesse ou encore, une dépression plus lourde provoquée par le vide laissé par le fœtus ». Les étapes du deuil sont aussi applicables à la mort d'un fœtus in utero, car le bébé fait déjà partie intégrante de la vie des parents avant la naissance.
Le rôle du père
Il y a souvent un grand oublié de la littérature sur la mort in utero : le papa. Même s'il ne portait pas l'enfant, la perte est souvent tout aussi difficile à vivre pour le père que pour la mère.
Envisager une nouvelle grossesse
La question d'une nouvelle grossesse est souvent difficile à aborder avec des parents ayant vécu le drame d'un bébé mort in utero. Quand retenter ? Comment être sur de ne pas « rater » ce bébé ? Comment réussir à ne plus penser à l'enfant décédé ? Sur cette question, la psychologue est catégorique : « pour ma part, il n'est pas sain d'avoir un autre enfant, lorsque le deuil n'est pas fait ; même s'il ne le sera jamais réellement. Mais, la prise de conscience de la mort de ce bébé doit être totale avant d'envisager une autre grossesse ».
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Après la perte d’un bébé, in utéro ou à la naissance, vient ce que l’on appelle la douloureuse étape du deuil périnatal. Sophie Nanteuil en parle avec justesse dans son livre « Parents orphelins : vivre une fausse couche, une IMG, un deuil périnatal ». À travers ce livre, où sont recueillis une centaine de témoignages, l’autrice espère montrer aux femmes et aux hommes endeuillés qu’ils ne sont pas seuls.
Mort embryonnaire précoce et tardive
La mortalité embryonnaire précoce est confirmée comme la principale source d'arrêt de gestation, car les taux de fertilité sont supérieurs à 85 % que ce soit pour la monte naturelle ou l'insémination artificielle. Pour détecter la mortalité embryonnaire tardive, deux diagnostics précoces de gestation sont nécessaires : l'un positif puis l'autre négatif. Les techniques les plus classiques sont la palpation et l'échographie.
Pathologie de l'incubation chez les oiseaux
L'incubation conditionne le développement de l'embryon dans l'œuf, à la faveur de la chaleur apportée par l'oiseau qui couve. Son cours normal dépend de la façon dont la couveuse s'acquitte de son rôle. La pathologie de l'incubation est l'ensemble des problèmes d'origine interne à l'œuf, qui peuvent provoquer la mort de l'embryon. Ces problèmes sont susceptibles d’être liés à des carences, à des infections microbiennes ou à des causes génétiques.
Carences
Les carences minérales et vitaminiques peuvent être des causes de mortalité embryonnaire. Dans de tels cas, il faut donc apporter aux reproducteurs, un supplément de minéraux et vitamines, sous forme de produits très complets capables de compenser les carences les plus diverses. Il semble que la composition de l'œuf en protéines soit assez constante. Pourtant, il arrive qu'après un début de reproduction satisfaisant, on observe de mauvaises incubations, dues à un épuisement des réserves des femelles en acides aminés.
Causes infectieuses
En théorie, l'œuf peut être infecté de deux façons : à partir de l'ovaire de la femelle ou à travers la coquille. Seule la première est à proprement parler héréditaire. L'infection de la coquille peut se produire si l’œuf en incubation, donc chaud, se refroidit, créant une contraction des liquides de l'œuf et une aspiration qui peut faire pénétrer à travers la coquille, des germes présents à sa surface. Ces germes peuvent infecter l'embryon et causer sa mort, ou, si l'infection est tardive, causer la mort de l'oisillon dans les 3 ou 4 jours suivant l'éclosion.
Éclosions
Le bon déroulement de l'incubation conduit à des éclosions normales, lié à des facteurs internes de l’oeuf (vigueur de l'embryon, carences diverses, infections) et à des facteurs externes (température, humidité, comportement de l'oiseau qui couve). Les anomalies peuvent aussi résulter de facteurs internes ou externes. Les causes internes sont un manque de vigueur de l'embryon par suite de carences, de causes héréditaires (coquilles dures). Les causes externes peuvent être un manque d'humidité qui cause un durcissement des membranes internes de la coquille et gène son percement par l'oisillon.
Microchirurgie embryonnaire
La microchirurgie embryonnaire a été souvent utilisée dans l'éclosion assistée, le retrait de fragments, la biopsie embryonnaire à J3 et le transfert de cytoplasme avec pour objectifs d'améliorer le potentiel implantatoire de l'embryon. L'éclosion assistée effectuée par contact laser a été surtout proposée dans les indications suivantes : chez les embryons à pronostic médiocre (fragmentation excessive, irrégularité des blastomères, ZP épaisse…), et chez des patientes d'âge avancé 38 ans. La performance de l'éclosion assistée reste un sujet à débattre car les résultats sont contradictoires. Le risque de l'éclosion assistée n'a pas démontrée une incidence élevée de jumeaux monozygotes, augmentation de morbi-mortalité néonatale.
Transfert d'embryons
Des essais de transfert d'embryons Baoulé, issus de parents trypanosensibles ou trypanorésistants ont été réalisés. Le traitement "Cocktail" (implant norgestomet et PMSG simultanément) a été utilisé sur les donneuses qui étaient ensuite inséminées 3 fois à 12 heures d'intervalle.
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