La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est la première cause de retard mental. En France, elle touche environ un nouveau-né sur 700. Face à cette réalité, le dépistage prénatal de la trisomie 21 est une démarche essentielle, proposée systématiquement à toutes les femmes enceintes. Cet article vise à fournir des informations claires et complètes sur le dépistage de la trisomie 21 et la choriocentèse, en tenant compte des dernières recommandations et avancées médicales.
Évolution de la Stratégie de Dépistage de la Trisomie 21
La stratégie de dépistage de la trisomie 21 a considérablement évolué, notamment avec l'intégration du test ADN libre circulant (ADN LC). Ce test, réalisé à partir d'une simple prise de sang chez la femme enceinte, offre une excellente sensibilité et spécificité pour le dépistage des trisomies 13, 18 et 21. Pour le test classique, dépistant les trisomies 13,18 et 21, la sensibilité est > 99,9% dans le cas d’une grossesse monofœtale.
Le Test ADN Libre Circulant
Le test ADN LC T21 recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 au sein de l’ADN libre circulant dans le sang maternel. Cet ADN est un mélange d’ADN issu de cellules maternelles et d’ADN issu majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires et dans une moindre mesure de la lyse ou apoptose des cellules fœtales passées dans la circulation sanguine maternelle par voie transplacentaire. La fraction fœtale représente environ 10 % de l’ADN LC.
Il est important de souligner que « Le test ADN LC à la recherche d’une trisomie 21 ne remplace ni l’échographie ni les marqueurs sériques », souligne le Dr Roselyne Delaveyne, du service évaluation économique et santé publique à la HAS.
L’ADN fœtal libéré dans la circulation sanguine maternelle est un ADN dégradé détectable dès la 5e-6e SA. Le principe général des tests ADN LC T21 : rechercher une surreprésentation statistique du nombre de séquences d’ADN fœtal du chromosome 21. En cas de résultat positif, il doit toujours être confirmé par la réalisation d’un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse.
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Interprétation des Résultats du Dépistage
L'information délivrée à la femme enceinte ou au couple est capitale tout au long de la procédure de dépistage. Au cours de la première consultation prénatale, le prescripteur informe de la possibilité de réaliser (ou non) un dépistage de la trisomie 21. Il rappelle que le choix de le faire appartient à la femme et qu’à chaque étape, celle-ci peut renoncer à poursuivre, ou même interrompre, si elle le souhaite, le processus de dépistage. Le prescripteur explique aussi les modalités de ce dépistage.
Cette information est très sensible, les termes « test positif » ou « test négatif » pouvant être mal interprétés par des non professionnels, il a été décidé d'exprimer le risque de T21 fœtale par une valeur numérique de niveau de risque : < 1/1000, compris entre 1/1000 et 1/50, ≥ 1/50.
Pour les femmes ayant eu un caryotype fœtal et si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, le couple est informé qu’il a le choix de poursuivre ou d’interrompre la grossesse.
Le Tri-Test : Évaluation du Risque de Trisomie 21
Le tri-test correspond au principal examen médical utilisé dans le cadre du dépistage individuel de la trisomie 21. Proposé systématiquement à toutes les femmes enceintes à la fin du premier trimestre de la grossesse, il s’appuie sur des analyses sanguines et sur les résultats de la première échographie obstétricale.
Quand et Comment Réaliser le Tri-Test ?
Le tri-test doit être effectué entre 11 et 13 semaines de grossesse plus 6 jours, soit entre 13 et 15 semaines d’aménorrhée plus 6 jours. Il combine plusieurs éléments :
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- Dosage des marqueurs sériques maternels :
- La PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) produite par le trophoblaste puis par le placenta.
- L’échographie obstétricale du premier trimestre de la grossesse (aux environs de la 12ème semaine d’aménorrhée) pour déterminer la clarté nucale: La clarté nucale est l’épaisseur du liquide contenu entre la colonne vertébrale et la peau représentant la nuque du fœtus. Plus la clarté nucale est épaisse, plus le risque de trisomie 21 est élevé.
Interprétation des Résultats du Tri-Test
En aucun cas, les résultats du tri-test ne permettent d’indiquer avec certitude si un enfant à naître est ou non porteur d’une trisomie 21. Le tri-test fournit uniquement un facteur de risque de trisomie 21 sous forme d’une probabilité. Le résultat du tri-test n’est jamais communiqué ou envoyé à la femme enceinte par le laboratoire d’analyses.
Le risque évalué par ce dépistage sera « faible » ou « élevé ». S’il est au-dessous de 1/250, il est considéré comme « faible ». Un risque de 1/500 par exemple, est donc « faible » et signifie que le fœtus a 1 risque sur 500 d’être porteur de trisomie 21 et 499 chances de ne pas en être porteur. S’il est au-dessus de 1/250, il est considéré comme « élevé ». Un risque de 1/40 par exemple, est donc « élevé » et signifie que le fœtus a 1 risque sur 40 d’être porteur de trisomie 21 et 39 chances de ne pas en être porteur.
Si le facteur de risque de trisomie 21 est élevé, d’autres techniques peuvent être proposées aux femmes enceintes pour confirmer ou non l’existence d’une anomalie chromosomique.
La Choriocentèse : Prélèvement de Villosités Choriales
Une choriocentèse est une biopsie choriale, ou biopsie de trophoblaste, et correspond au prélèvement de villosités du placenta. Le prélèvement de villosités choriales (choriocentèse) peut être réalisé entre 11 et 14 semaines après les dernières règles. Il consiste à prélever un échantillon de placenta par voie trans cervicale ou trans abdominale. On réalise ensuite un caryotype. La biopsie permet de prélever quelques fragments ou villosités choriales.
Quand et Comment Réaliser une Choriocentèse ?
Ce prélèvement peut être effectué entre 11 et 14 SA, plus précocement qu’une amniocentèse. La plupart du temps nous réalisons la biopsie par voie vaginale. Une aiguille est introduite au niveau du ventre de la maman puis à travers le placenta.
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Risques Associés à la Choriocentèse
Mais ces 2 techniques comportent un risque de fausse couche, qui même s’il est faible se situe aux environs de 0,5 %, entrainant ainsi la perte de 100 fœtus non atteints sur les 20 000 amniocentèses réalisées en France chaque année. Si vous êtes de rhésus négatif une injection sera réalisée pour la prévention de l’immunisation rhésus.
Alternatives à la Choriocentèse
C’est ce constat qui amène à développer de nouvelles stratégies de dépistage, par des méthodes non invasives. C’est dans ce contexte qu’est apparu un nouveau test : le dépistage prénatal non invasif (DPNI) par l’étude de l’ADN libre fœto-placentaire circulant dans le sang maternel, qui va permettre : d’améliorer la performance du dépistage de la trisomie 21 ; de diminuer le recours aux gestes invasifs ; de simplifier le parcours de soin. Il peut être fait précocement dans la grossesse, avec un rendu de résultat en une semaine.
Amniocentèse
L’amniocentèse consiste à prélever du liquide amniotique au niveau de la poche des eaux. L’amniocentèse consiste à prélever, à partir de 15 semaines après les dernières règles, un peu de liquide amniotique afin d’examiner les cellules fœtales et de réaliser un caryotype. A partir de ces prélèvements, le matériel génétique (ADN) du fœtus est isolé et analysé pour rechercher d’éventuelles anomalies chromosomiques comme les trisomies.
Décisions et Accompagnement
Dans tous les cas, même si le résultat du tri-test aboutit à un risque élevé de trisomie 21, les femmes enceintes ne sont pas obligées de réaliser une amniocentèse ou une choriocentèse. A l’inverse, il est possible de demander une amniocentèse, même si le risque de trisomie 21 est faible.
Pour les femmes ayant eu un caryotype fœtal et si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, le couple est informé qu’il a le choix de poursuivre ou d’interrompre la grossesse.
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le dépistage prénatal non invasif est l’examen de dépistage de la trisomie 21 le plus récent. Il permet également de dépister d’autres anomalies chromosomiques, comme les autres trisomies. Il repose sur une simple prise de sang effectuée chez la femme enceinte, à partir de la onzième semaine d’aménorrhée.
Avantages du DPNI
Le DPNI offre plusieurs avantages :
- Non invasif : Il ne comporte aucun risque pour le fœtus. C’est un test non invasif, sans risque pour le fœtus, réalisé à partir d’une prise de sang de la femme enceinte.
- Précoce : Il peut être réalisé dès la 12ème semaine d’aménorrhée (10ème semaine de grossesse) et tout au long de la grossesse.
- Sensible et Spécifique : Il offre une excellente sensibilité et spécificité pour le dépistage des trisomies 13, 18 et 21. Pour le test classique, dépistant les trisomies 13,18 et 21, la sensibilité est > 99,9% dans le cas d’une grossesse monofœtale.
Anomalies Génétiques Dépistées par le DPNI
Pendant la grossesse, de l’ADN fragmenté provenant du placenta est relargué dans la circulation sanguine maternelle. Cet ADN est très proche de celui du fœtus. Ouilab a fait le choix d’une solution entièrement automatisée : le test NIPT VeriSeq V2 de la société Illumina®, marqué CE-IVD. Un dépistage étendu (genome wide) qui permet de rechercher, en plus des trisomies 13, 18 et 21, des anomalies chromosomiques plus rares. Le recul sur le dépistage étendu est moins important que pour le dépistage classique. Ces anomalies chromosomiques plus rares sont plus souvent confinées au placenta, sans toucher le fœtus.
Ce qui n’est pas Dépisté
Le dépistage de la trisomie 21 doit obligatoirement être proposé à toute femme enceinte lors d’une consultation par un médecin ou une sage-femme.
Déroulement Pratique du DPNI
Une équipe de biologistes médicaux spécialisées et agréés en génétique par l’Agence de la Biomédecine valide les résultats, qui sont ensuite adressés uniquement au prescripteur. Ce dernier est la seule personne autorisée à communiquer le résultat à la patiente. Il s’agit d’un test de dépistage offrant une excellente sensibilité et spécificité.
Que se Passe-t-il en Cas de DPNI Négatif ou Positif ?
En cas de DPNI positif, il doit toujours être confirmé par la réalisation d’un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse.
Facteurs de Risque de Trisomie 21
Cette incidence varie en fonction de l’âge maternel, le risque de naissance d’un enfant atteint de trisomie 21 augmentant de façon exponentielle avec l'âge de la mère. En effet, à 20 ans le risque est de 1/1537, alors qu’il est de 1/214 à 38 ans.
Rôle de la Haute Autorité de Santé (HAS)
La HAS joue un rôle crucial dans l'encadrement du dépistage de la trisomie 21. Elle a émis des recommandations pour améliorer la performance du dépistage et réduire le recours aux gestes invasifs. La HAS soutient l’idée qu’il est nécessaire de former les prescripteurs pour assurer une communication claire et pédagogique. L’autonomie des femmes dans la prise de décision devra être aussi respectée.
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