Introduction
L'assistance médicale à la procréation (PMA) a révolutionné la conception, offrant de nouvelles possibilités aux couples infertiles et aux personnes désirant un enfant. Cependant, ces avancées technologiques soulèvent des questions complexes, notamment en ce qui concerne les aspects psychologiques, en particulier la rêverie maternelle, et leurs conséquences potentielles. Cet article explore les liens entre la rêverie maternelle, les troubles du comportement alimentaire (TCA) et la PMA, en mettant en lumière les défis cliniques et les enjeux éthiques associés.
Prévalence des TCA et Infertilité en PMA
La prévalence des troubles du comportement alimentaire (TCA) est significativement plus élevée chez les femmes recourant à l'assistance médicale à la procréation (PMA) que dans la population générale. Des études révèlent que la prévalence des TCA en PMA est 5 fois plus importante que dans la population générale, tandis que l'association infertilité et TCA avérés est 2 à 4 fois plus importante que dans la population générale. Une étude menée par Sophie Christin-Maitre auprès de femmes consultant des endocrinologues pour une stimulation de l'ovulation a révélé des antécédents d'anorexie dans 40,5 % des cas, de boulimie dans 5,5 %, de végétarisme dans 5,5 % et de sélection alimentaire dans 52 %.
Ces chiffres alarmants soulignent la nécessité d'une évaluation psychologique approfondie des femmes envisageant une PMA, afin d'identifier et de traiter les éventuels TCA sous-jacents. Il est crucial de prendre en compte l'impact potentiel de ces troubles sur la fertilité et le bien-être psychologique des patientes.
Rêverie Maternelle et PMA : Un Paradoxe
La rêverie maternelle, concept introduit par Wilfred Bion, désigne la capacité de la mère à accueillir et à transformer les angoisses et les émotions de son bébé. Cette fonction maternelle essentielle permet au nourrisson de développer un sentiment de sécurité et de construire une identité psychique stable.
Or, les femmes souffrant de TCA peuvent éprouver des difficultés à exercer cette fonction de rêverie maternelle. Leurs propres angoisses et préoccupations liées à leur corps et à leur alimentation peuvent les empêcher de se connecter pleinement aux besoins émotionnels de leur enfant. De plus, la PMA, en tant que processus médicalisé et parfois déshumanisant, peut interférer avec le développement naturel de la rêverie maternelle.
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Paradoxalement, certaines patientes souffrant de TCA évoquent la trop grande rapidité de survenue de la grossesse sous GnRH, comme si la perte de la maîtrise corporelle et la concrétisation rapide de la réalité du bébé à naître, venait bousculer des processus psychiques ambivalents ou laissés en suspens. Elles expriment un sentiment de ne pas être préparées à cette grossesse, comme si le désir d'enfant était ambivalent ou reporté à plus tard.
Enjeux Psychiques et Risques de la PMA chez les Femmes Atteintes de TCA
La PMA peut exacerber les vulnérabilités psychiques des femmes souffrant de TCA. La pression de réussir, les traitements hormonaux et les attentes sociales peuvent intensifier leurs angoisses liées à leur corps, à leur image et à leur capacité à devenir mère.
Difficultés Narcissiques et Peur du Débordement
Chez ces patientes narcissiques, la question centrale est celle de la peur du débordement (par défaut de contenance) de l'excitation pulsionnelle. Le travail titanesque de contrôle et de maîtrise de cette peur via la conduite anorexique génère la peur de la contre-attitude hostile exercée par l'autre (familial et soignant) face à l'effroi de la « monstration » du symptôme. Malgré la défense anorexique (à base de contre-investissement de son avidité par une conduite d'ascèse) la patiente ne parvient pas totalement à s'apaiser faute de pouvoir transformer la sensation excitante en affect lié à une représentation dans le champ du désir, puis en émotions et sentiments, et enfin en symbole et métaphore.
Maternité Sans Sexualité et Identification Maternelle Compromise
Ainsi peut advenir la demande d'une maternité sans sexualité, issue d'une jeune femme, toujours et à tous les égards jeune fille (mère vierge à la chair innocente et à l'âme coupable… non de crimes sexuels mais de remords liés à sa sexualité infantile) donc encore dépendante de sa propre mère dans un œdipe négatif, ou aliéné à un contre-œdipe paternel actif, et qui perpétue une histoire ancienne de troubles alimentaires. Histoire qu'elle habite à son corps défendant, plutôt qu'elle ne s'approprie la sienne en ne devenant pas femme avant que mère. Elle passerait directement d'enfant à mère avec donc un maintien d'une sexualité infertile psychiquement si ce n'est physiquement. Surtout elle ne parviendrait pas ainsi à être sa propre mère, c'est-à-dire à s'occuper maternellement de l'enfant qu'elle a été, ce qui lui permettrait de s'occuper maternellement de l'enfant à naître.
Risque de Dépression Post-Partum
Le risque en est la dépression durant la grossesse et le post-partum (30% des cas) donnant le tableau d'une femme non habitée par une présence interne, telle la figuration des mères sous forme de maisons inhabitées par Louise Bourgeois ; mères dont la psyché est assimilable à un terrain vague aux visages creusés par des yeux aveugles tels des fenêtres vides. Mères ralenties, impalpables ; c'est-à-dire ne se laissant pas toucher et, silencieuses, c'est-à-dire ne pouvant libidinaliser (rêver-chanter) la « chère substance », le corps infantile qu'il faut transformer en chair vivante, et ceci faute de pouvoir réactiver une expérience infantile suffisamment bonne avec leurs propres mères.
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Difficultés à Reconnaître l'Enfant en Tant que Sujet
Les patientes souffrants de TCA, entravées dans leur problématique narcissique, seraient en difficulté pour reconnaître l'enfant en tant que sujet différencié non menaçant et pour lui apporter des soins suffisamment contenants (Winnicott) ou une capacité de rêverie suffisamment créatrice (Bion) afin que le nourrisson éprouve son propre espace de continuité d'existence.
Le Rôle de l'Équipe Médicale et la Nécessité d'une Approche Pluridisciplinaire
Face à ces enjeux, il est impératif que les équipes médicales impliquées dans la PMA adoptent une approche pluridisciplinaire, incluant des psychiatres, des psychologues et des psychanalystes. Cette approche doit viser à :
- Évaluer la santé psychique des patientes avant, pendant et après la PMA, en identifiant les éventuels TCA et autres troubles psychologiques sous-jacents.
- Offrir un soutien psychologique adapté aux besoins spécifiques de chaque patiente, en tenant compte de son histoire personnelle, de ses vulnérabilités et de ses attentes.
- Favoriser la rêverie maternelle en encourageant les patientes à se connecter à leurs émotions et à celles de leur bébé, en les aidant à développer une relation d'attachement sécure.
- Sensibiliser les patientes aux risques potentiels de la PMA sur leur santé psychique et sur le développement de leur enfant.
- Proposer un suivi psychothérapeutique aux patientes qui en ont besoin, afin de les aider à surmonter leurs difficultés et à construire une parentalité épanouissante.
Consultation Parents-Bébé : Un Dispositif de Soutien Précoce
Au Centre Alfred Binet, à Paris, une consultation spécialisée pour accueillir les parents avec leur bébé a été mise en place depuis plus de vingt cinq ans. Cette consultation parents-bébé est constituée de psychanalystes, de pédopsychiatres, de psychologues, d'une psychomotricienne, d'une orthophoniste et d'une assistante sociale. L'arrivée à la tête de l'équipe de Sarah Bydlowski, spécialiste des dépressions du post-partum, des PMA et des effets du diagnostic anténatal, a développé les liens avec les maternités et avec des consultations spécialisées en génétique, neuropédiatrie et neuropsychologie.
Ce dispositif de soutien précoce vise à :
- Offrir un espace d'écoute et de parole aux parents confrontés à des difficultés relationnelles avec leur bébé.
- Favoriser la compréhension des besoins émotionnels du bébé et de ses modes de communication.
- Soutenir le développement de la rêverie maternelle et de la capacité des parents à répondre aux besoins de leur enfant.
- Prévenir les troubles du développement et les difficultés relationnelles précoces.
Exemple Clinique : Anna et son Anorexie
Un exemple clinique illustre l'importance de cette approche : Anna, 11 mois, est conduite par sa mère pour une anorexie. La petite fille paraît plutôt bien se développer, malgré la grande restriction de son alimentation ; spontanément, la mère apprend qu'elle a été elle-même anorexique. Les consultations vont mettre en évidence des relations difficiles de la mère avec la sienne. Progressivement le père se joint aux consultations. La mère vient partager avec l'équipe quelque chose de son lien primaire à sa propre mère et ce déplacement permet une élaboration et donc un certain dégagement. Au fil des rencontres, avec le soutien de l'équipe, la position paternelle du père va s'affirmer et contribuer à desserrer les liens mère / fille au profit d'une meilleure circulation à trois, dont témoigne l'évolution des jeux en séance. Le poids du maternel est également très présent dans ce que le père peut transmettre de sa propre histoire.
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Grâce à un dispositif souple - que le père accepte - la mère peut utiliser les rencontres où elle est seule avec l'équipe pour exprimer de façon directe des pensées qui l'angoissent. Le maternel auquel l'équipe a affaire, n'est pas seulement celui de la protection et du pare-angoisse. Il apparaît dans toutes ses faiblesses et tous ses excès : grâce aux liens qui se construisent autour du partage des angoisses et de certains éprouvés, le maternel peut être mis en travail.
Exemple Clinique : Lisa et les Difficultés Relationnelles Précoces
Un autre exemple clinique illustre les difficultés relationnelles précoces : Lisa, 7 mois, est amenée en consultation en raison de troubles du sommeil. Ses parents expriment d'emblée leur satisfaction devant le développement de leur petite fille dont ils disent qu'à « 7 mois, à peine, elle marche et elle parle ». L'équipe est frappée par l'évocation rapide d'éléments dramatiques et par la mauvaise entente entre les parents. Lisa dort mal, alors que « les choses iraient mieux » : d'une part, ça irait mieux entre le père et la mère parce que les choses n'allaient pas du tout, et ça irait mieux parce que Mme est maintenant en bonne santé. Elle raconte une chirurgie qui a commencé par une intervention pour une torsion de trompe pendant la grossesse.
La première consultation a contribué à installer une meilleure régulation des échanges parents/bébé et favorisé une évolution plus harmonieuse de Lisa (sommeil et développement plus tranquille), mais le dispositif de la consultation crée les conditions d'affrontements peu canalisables et peu symbolisables entre les parents.
La Bisexualité de l'Analyste : Une Valeur Dynamique
Il est important d'insister sur la valeur dynamique toute particulière de la bisexualité de l'analyste dans ce travail de consultations avec les parents et les bébés. Il ne s'agit pas de sollicitude maternelle, ni d'un simple partage d'affect : l'analyste doit être capable de supporter la régression, le défaut de représentation, la violence, sans se précipiter sur une interprétation ou une intervention « réparatrice ». Il doit être « transformable » pour que des représentations naissent à partir du contre-transfert, dans un travail de métaphorisation.
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