La découverte d'un rein pelvien lors d'une échographie de grossesse suscite naturellement de nombreuses interrogations chez les futurs parents. Cette anomalie de position rénale, bien que préoccupante au premier abord, présente généralement un pronostic favorable lorsqu'elle est correctement prise en charge. Cet article vise à explorer en détail le rein pelvien, ses causes, son diagnostic, ses complications potentielles et sa prise en charge, en tenant compte de l'impact potentiel sur l'accouchement.
Qu'est-ce qu'un Rein Pelvien ?
On appelle rein ectopique le rein qui est situé dans un endroit différent de l'endroit habituel, dans votre cas, le bassin. Le rein pelvien, également appelé ectopie rénale pelvienne, est une anomalie congénitale où le rein ne migre pas à sa position habituelle dans la fosse lombaire pendant le développement fœtal. Cette malformation survient lorsque l'ascension du rein s'arrête prématurément, le laissant en position basse dans le bassin. Contrairement aux reins normaux qui ont une forme caractéristique en haricot, les anomalies détectées lors des échographies de grossesse montrent souvent que le rein ectopique peut présenter une forme différente et être plus petit que la normale.
Causes du Rein Pelvien
Les causes exactes du rein pelvien ne sont pas toujours clairement identifiées. Cette anomalie résulte d'un défaut de migration ascendante du rein pendant l'embryogenèse. Les anomalies vasculaires constituent l'une des causes principales. Pendant le développement, si les vaisseaux sanguins se développent de manière anormale, ils peuvent former une "cravate vasculaire" qui bloque physiquement l'ascension du rein. Les facteurs génétiques jouent également un rôle, avec une association fréquente à certaines anomalies chromosomiques comme le syndrome de Turner ou les trisomies 18 et 21. L'environnement utérin peut influencer le développement rénal.
Diagnostic du Rein Pelvien
Le diagnostic du rein pelvien s'effectue généralement lors de l'échographie morphologique du deuxième trimestre, réalisée entre 18 et 22 semaines d'aménorrhée. Une évaluation complète inclut également l'examen de l'uretère et de sa connexion avec la vessie. Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être proposés, comme une IRM fœtale pour mieux caractériser l'anomalie ou rechercher d'autres malformations associées. En pré-natal, la classification de la SFU (Society for Foetal Urology) est utilisée pour caractériser la dilatation rénale. Il n’existe pas de définition unique de la dilatation des voies urinaires. La constatation d’une dilatation des voies urinaires peut révéler plusieurs conditions. La probabilité de disparition de la DPC en période postnatale est proportionnelle au degré de dilatation anténatale. La prise en charge ultérieure se fera ensuite en fonction du diagnostic suggéré.
Complications Potentielles Associées au Rein Pelvien
Bien qu'une ectopie rénale peut ne pas donner de symptômes, il faut quand même s'attendre à ce qu'il y ait des infections urinaires, souvent conditionnées par le reflux vésico-urétéral (urine contenue dans la vessie qui remonte par l'uretère provoquant ce qu'on appelle une pyélonéphrite). Il est important de savoir que le rein ectopique peut être associé à d'autres malformations de l'appareil uro-génital.
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La plupart des bébés avec un rein pelvien mènent une vie parfaitement normale sans symptômes particuliers. Les infections urinaires représentent le risque le plus fréquent. La position anormale du rein et les anomalies souvent associées de l'uretère favorisent la stagnation urinaire et la remontée de bactéries depuis la vessie. Le reflux vésico-urétéral constitue une complication majeure à surveiller. Cette condition, où l'urine remonte de la vessie vers le rein, peut endommager progressivement le parenchyme rénal et compromettre la fonction rénale à long terme. L'obstruction de la jonction pyélo-urétérale peut également survenir, particulièrement si le rein présente une malrotation associée. Plus rarement, des complications peuvent survenir lors d'traumatismes abdominaux.
Rein Pelvien et Accouchement : Considérations
La présence d'un rein pelvien soulève des questions quant à son impact potentiel sur la grossesse et l'accouchement. Bien que dans la plupart des cas, il n'y ait pas de complications directes liées à l'accouchement, certaines considérations doivent être prises en compte :
- Position du rein : La position exacte du rein pelvien dans le bassin peut être importante. Dans de rares cas, un rein pelvien volumineux pourrait potentiellement obstruer le canal pelvien et rendre l'accouchement par voie basse plus difficile.
- Malformations associées : La présence d'autres malformations uro-génitales associées au rein pelvien peut influencer la décision concernant le mode d'accouchement.
- Infections urinaires : Les antécédents d'infections urinaires récurrentes pendant la grossesse peuvent nécessiter une surveillance accrue et une prise en charge spécifique pour minimiser les risques de complications.
Pelvimétrie : Évaluation du Bassin Maternel
La pelvimétrie est une technique qui tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Elle est parfois utilisée pour évaluer la capacité du bassin maternel à permettre le passage du bébé lors de l'accouchement. Cependant, son utilité dans la prédiction de la réussite d'un accouchement par voie basse est controversée.
Qu'est-ce que la Pelvimétrie ?
La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP : promonto rétro pubien, correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale. A noter que la somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin. Cependant, cet indice ne tient pas compte d'éventuelles spécificités du bassin, par exemple un bassin très large mais peu profond peut conduire à un excellent indice.
Comment la Mesure-t-on ?
Il existe différentes techniques : radio, scanner ou IRM, par ordre de fiabilité (et de prix…) croissants. Pour une radio-pelvimétrie : la radio du bassin procède par un calcul de type "règle de 3" (on mesure une règle, puis votre bassin, puis on calcule) : il est donc facile de se tromper. a permis d'établir que pour une même mère, différents opérateurs trouvaient des mesures allant jusqu'à 1 cm d'écart, ou qu'un même opérateur pouvait trouver différentes mesures pour une même mère, notamment pour les mesures du détroit inférieur. Pour les scanners : la mesure est directe, cet inconvénient n'existe donc pas, mais la mère doit être placée de manière parfaitement symétrique sous peine d'erreurs de mesure. Montre que si la table du scanner est décalée, les mesures sont sur ou sous-estimées, et que même pour une position conforme aux recommandations du vendeur, une erreur aléatoire allant jusqu'à 6 mm est possible. D'autre part, la pelvimétrie est en général effectuée avec la mère allongée sur le dos, jambes tendues. On a donc une photo du bassin, dans une position donnée.
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Valeurs Typiques et Interprétation
Pelvimétrie en Obstétrique, qui donne des valeurs typiques ou limites de certaines mesures. L'indice de Magnin parle de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais"… mais jamais d'impossibilité. Cet indice n'a qu'une valeur statistique, et non pas absolue. Rappelons également ce point de terminologie : il ne faut pas confondre la moyenne et la norme. Dire que la moyenne d'une mesure X chez les femmes est de 10 cm, ne veut pas dire qu'une mesure de 9,8 cm est "anormale". La moyenne n'est - comme son nom l'indique - qu'une simple valeur moyenne, avec, par définition, des mères au dessus de cette valeur et des mères en dessous de cette valeur, sans que cela n'indique quoi que ce soit d'"anormal" pour elles. La norme se définit plutôt comme un intervalle; par exemple, "95% des femmes ont une mesure X supérieure à 9 cm" (et encore, on peut s'interroger sur l'"anormalité" des 5% restantes). Ajoutons enfin qu'il ne semble pas exister de consensus international sur les valeurs "normales" de la pelvimétrie.
Pelvimétrie : Outil de Prédiction de la Réussite d'une Voie Basse ?
Il serait tentant d'appliquer une règle simple du type "si la tête du bébé est plus large que les mesures de la mère, alors l'accouchement par voie basse est strictement impossible". Or, certaines femmes ont accouché par voie basse avec un indice de Magnin considéré comme très faible (certaines mères se sont même entendu dire, après un ou plusieurs accouchements faciles par voie basse, qu'étant donné leur pelvimétrie, on aurait du les césariser d'office), tandis que pour d'autres, leur bébé ne s'est jamais engagé malgré un Magnin indiquant un bassin large. Les choses ne sont donc pas aussi binaires. L'impact des changements hormonaux, qui détendent les ligaments et augmentent donc la mobilité du bassin n'est, là non plus, pas évalué.
Les études montrent que la pelvimétrie a un "intérêt limité", et est un mauvais indicateur de l'issue du travail". Dans une étude, une césarienne était programmée si les résultats de la pelvimétrie étaient mauvais (28% des femmes). Il a été constaté que chez les femmes avec un bassin inadéquat, 51 ont tout de même accouché par voie basse, et chez les femmes avec un bassin normal, 61 ont accouché par voie basse. D'autres études ont conclu que la pelvimétrie ne permet pas de distinguer les femmes ayant accouché par voie basse de celles ayant eu une césarienne et n'a pas d'intérêt dans la pratique clinique.
Certaines études suggèrent que la pelvimétrie peut aider à prédire les chances de succès d'un AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne). Les résultats cités sont de 58% d'AVAC réussis chez les femmes ayant un TM < 11.5 cm, ce pourcentage montant jusqu'à 80% pour les femmes ayant un TM > 12.5 cm. Cependant, il est important de noter que ces résultats ne sont pas définitifs et que d'autres facteurs doivent être pris en compte.
Conclusion sur la Pelvimétrie
La pelvimétrie peut fournir des informations sur les dimensions du bassin maternel, mais elle ne doit pas être utilisée comme seul critère pour déterminer le mode d'accouchement. La décision doit être prise en tenant compte de l'ensemble du contexte clinique, y compris la taille du bébé, sa position, les antécédents obstétricaux de la mère et son souhait.
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Prise en Charge du Rein Pelvien
La prise en charge du rein pelvien nécessite une approche multidisciplinaire impliquant pédiatres, urologues pédiatriques et parfois néphrologists. Les examens de première intention comprennent une échographie rénale et vésicale pour visualiser la morphologie des voies urinaires, puis une scintigraphie rénale pour évaluer la fonction de chaque rein séparément.
Le traitement varie selon les complications présentes. En l'absence de symptômes, une surveillance simple avec des examens réguliers peut suffire. Lorsque des complications surviennent, différentes options thérapeutiques sont disponibles. Les infections urinaires récidivantes peuvent nécessiter une antibioprophylaxie (traitement antibiotique préventif au long cours). Le suivi médical régulier de votre bébé permettra d'adapter la prise en charge selon l'évolution.
Questions Fréquentes
- Mon bébé pourra-t-il mener une vie normale avec un rein pelvien ? Absolument. La grande majorité des enfants avec un rein pelvien grandissent normalement et n'ont aucune limitation dans leurs activités quotidiennes.
- Y a-t-il des sports ou activités à éviter ? En général, aucune restriction particulière n'est imposée. Cependant, les sports de contact violent peuvent être déconseillés en raison de la position plus vulnérable du rein.
- Le rein pelvien peut-il "remonter" avec la croissance ? Non, la position du rein ne change pas avec la croissance. Le rein reste en position pelvienne tout au long de la vie.
- Faut-il prévoir une intervention chirurgicale ? La chirurgie n'est envisagée que dans certains cas spécifiques : reflux vésico-urétéral sévère, obstruction importante, infections urinaires récidivantes malgré le traitement médical, ou altération progressive de la fonction rénale.
- Cette anomalie peut-elle être héréditaire ? Il existe effectivement une composante génétique dans certains cas. Si vous avez des antécédents familiaux d'anomalies rénales, il est important de le signaler à votre médecin.
HTA Gravidique et Pré-éclampsie
Il est important de mentionner que l'HTA gravidique est une complication fréquente puisqu’elle survient chez 10 à 15 % des femmes nullipares et chez 2 à 5 % des femmes multipares. Une augmentation modérée de la protéinurie (< 300 mg/24 h) est également observée, liée à l’hyperfiltration dès le premier trimestre, et à la sécrétion du facteur anti-angiogénique sFlt1 après la 20e semaine d’aménorrhée. La baisse de la pression artérielle est constante au cours des 6 premiers mois.
La pré-éclampsie est définie par une HTA gravidique associée à une protéinurie > 300 mg/24 h, ou 30 mg/mmol de créatinine sur un échantillon urinaire (ou 300 mg/g de créatinine). L’éclampsie se manifeste par des crises convulsives généralisées et élévation des transaminases sans ictère (= EL pour « elevated liver enzymes »). La biopsie rénale est rarement pratiquée. Les anomalies histologiques sont de deux types : nécrose tubulaire aiguë et lésions glomérulaires d’endothéliose (turgescence du cytoplasme endothélial). Des dépôts sous-endothéliaux de fibrine s’observent dans les cas les plus sévères, mais il n’y a pas de lésions de micro-angiopathie thrombotique (même au cours du HELLP : la micro-angiopathie thrombotique ne siège que dans le foie).
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont formellement contre-indiqués (malformations cardiaques et neurologiques, et toxicité fœtale : altération de la fonction rénale, oligo-amnios ; toxicité néonatale : hypotension, hyperkaliémie). La conférence de consensus de la Société Européenne d’Hypertension artérielle (ESH 2023) a défini en 2023 de nouveaux objectifs tensionnels modérés : PAS<140 mmHg et PAD<90 mmH avec une PAD supérieure à 80 mmHg à atteindre progressivement. Il faut rechercher les effets néonataux des anti-hypertenseurs (hypotension artérielle, bradycardie), qui expliquent qu’on ne cherche pas à obtenir un « trop bon » contrôle de la PA chez une femme enceinte, mais seulement à l’abaisser sous le seuil de 160 mmHg pour la systolique et atteindre 85-100 mmHg pour la diastolique, pour mettre la mère à l’abri des complications citées plus haut, tout en prolongeant la grossesse (attitude « expectative »). Mais le véritable traitement est l’extraction fœto-placentaire, dont la décision finale revient à l’obstétricien.
Trois mois après l’accouchement, une consultation de néphrologie doit être envisagée si l’HTA et la protéinurie n’ont pas disparu, trois mois après la délivrance. Les femmes ayant accouché précocement (avant 34 SA) ou d’un enfant hypotrophe dans un contexte de pré-éclampsie ont une augmentation de leur risque cardiovasculaire au long cours (à titre indicatif, elles rejoignent le risque cardiovasculaire des hommes pour le risque de cardiopathie ischémique, d’artérite oblitérante, et d’accident vasculaire cérébral). L’aspirine à faible dose (100 à 160 mg/j, le soir) permet limiter le risque de pré-éclampsie et le retard de croissance intra-utérin si elle est débutée avant la 12e semaine chez des femmes ayant des antécédents de pré-éclampsie.
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