Introduction
La question du refus de soins est complexe et multiforme. Elle peut concerner le refus du patient ou celui du professionnel de santé. Le refus peut être conforme ou non aux règles établies. La clause de conscience représente une facette particulière de ce refus, émanant d'un professionnel de santé face à un acte médical légal, mais contraire à ses convictions personnelles. La clause de conscience est un mécanisme intéressant à étudier en ce qu’il résulte du croisement original des notions de droit, de morale et de justice, relevant d’une certaine catégorie de refus de soins, celui émis par un professionnel de santé et non par un patient.
Définition et Portée de la Clause de Conscience
Dans le cadre de cette analyse, la clause de conscience est définie comme la faculté accordée à certains professionnels de santé de refuser de réaliser un acte médical, pourtant légal, parce que leur conscience personnelle le réprouve. Il est utile d'examiner les différentes composantes de cette définition, en abordant la nature de la clause de conscience et ses titulaires.
Nature de la Clause de Conscience : Une Faculté, Pas une Obligation
L'invocation de la clause de conscience est une simple possibilité pour le professionnel de santé qui en est titulaire. Il ne s'agit en aucun cas d'une obligation.
La question de savoir si l'invocation de la clause de conscience engage le professionnel dans l'avenir pour des cas similaires mérite d'être posée. La réponse est claire : un professionnel n'est jamais lié par ses choix antérieurs. L'acceptation ou le refus d'un acte ne crée aucun engagement pour l'avenir. Ainsi, celui qui a accepté un acte peut s'y opposer plus tard, et inversement.
Titulaires de la Clause de Conscience : Une Exception, Pas un Principe Général
La clause de conscience ne constitue pas un principe général applicable à tous les professionnels de santé. Elle est une exception, accordée par la loi à une liste limitée de professionnels.
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Le cas de la clause de conscience en matière d'interruption de grossesse est probablement celui où les titulaires sont les plus nombreux. Cela concerne les médecins, premiers bénéficiaires de cette clause en raison de leur monopole historique sur la pratique des IVG. Depuis 2016, les sages-femmes ont progressivement acquis le droit de pratiquer des IVG, d'abord médicamenteuses, puis chirurgicales. Bénéficient également de la clause de conscience tous ceux qui concourent à la réalisation de cet acte sans le pratiquer personnellement, comme les sages-femmes (lorsqu'elles ne pratiquent pas directement l'IVG), les infirmières et les auxiliaires médicaux. A contrario, aucun autre professionnel de santé ne se voit reconnaître de clause de conscience en la matière, notamment le pharmacien d'officine.
Au-delà des professionnels, les établissements de santé peuvent être concernés par ce mécanisme, avec des variations selon leur nature. Un établissement privé de santé peut opposer un refus, sauf s'il participe au service public (établissements de santé privés d'intérêt collectif).
Le champ des recherches sur les embryons humains et les cellules souches embryonnaires humaines connaît des bénéficiaires globalement convergents pour la clause de conscience. En effet, en sont titulaires tant ceux qui réalisent les recherches que ceux qui y contribuent sans les réaliser directement. Une spécificité doit cependant être notée ici puisque ce domaine ne relève pas du seul monde du soin, mais aussi de celui de la recherche, ce qui permet à une variété plus importante d’acteurs d’en être titulaires. Ce sont ainsi tant les médecins que les chercheurs qui peuvent l’invoquer pour ceux qui réalisent la recherche et, pour ce qui concerne ceux qui y concourent, les auxiliaires médicaux et les « technicien[s] ou auxiliaire[s] de recherche quel[s] qu’il[s] soi[en]t ».
À la différence de ces deux domaines, la stérilisation à visée contraceptive est un cas dans lequel les titulaires de la clause sont bien plus restreints. L’article L. 2123-1 in fine du Code de la santé publique prévoit en effet que seuls les médecins peuvent y avoir recours. A contrario, aucun autre professionnel de santé n’en dispose à propos de cet acte médical, ce qui peut être analysé d’une double manière. Par certains aspects, cette restriction est tout à fait cohérente puisque, en réalité, seuls les médecins disposent du droit de réaliser un acte de stérilisation ; il est donc logique qu’aucun autre professionnel de santé ne dispose de cette clause du fait de ce monopole médical.
Dans le contexte du projet de loi sur l'« aide à mourir », il est prévu une clause de conscience pour les médecins, les professionnels paramédicaux concernés et éventuellement les psychologues. Les pharmaciens, spécialement ceux des pharmacies à usage intérieur, en seraient exclus, ce qui a suscité des réactions. Les établissements de santé, quelle que soit leur nature juridique, ne seraient pas non plus titulaires de cette clause.
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La Clause de Conscience : Une Exception au Principe d'Accès aux Soins
La clause de conscience doit être comprise comme une exception, et non comme un principe. Elle permet de déroger à l'obligation de réaliser un acte autorisé par la loi, en raison de convictions personnelles.
Un Mécanisme Paradoxal
Ce mécanisme peut surprendre : soit l'acte pose un problème éthique et ne devrait pas être autorisé, soit il est autorisé et devrait être réalisé par tous. Le législateur a cependant estimé nécessaire de trouver un équilibre entre la liberté de conscience des professionnels de santé et le droit d'accès aux soins des patients.
Des Cas Limités et Encadrés
La clause de conscience ne peut être invoquée que dans certains cas limitativement fixés : l'interruption de grossesse (volontaire ou médicale), la stérilisation à visée contraceptive et les recherches sur les embryons et les cellules souches embryonnaires. Potentiellement, un autre cas pourrait être admis avec l’« aide à mourir ».
Certains auteurs estiment qu'il existe un principe général en la matière, en se fondant sur la déontologie de certaines professions de santé. Ces codes de déontologie prévoient la clause de conscience sur la base de formulations qui tendent vers une application généralisée. C’est le cas de la déontologie médicale, selon laquelle « hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles26 ». Bien sûr, cette faculté n’est pas arbitraire puisque « s’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins », mais force est de constater que le refus pour motifs personnels qui peut être opposé n’est pas lié dans ce texte à des cas spécifiques, mais posé de manière générale27. Ce type de disposition se retrouve au sein de la déontologie d’autres professionnels de santé, avec des formulations très proches, voire identiques parfois : les sages-femmes28, les chirurgiens-dentistes29 ou bien les masseurs-kinésithérapeutes30. Dans toutes ces hypothèses, il semble qu’une clause de conscience soit instaurée de manière générale, en tout cas au sein de ces codes de déontologie31. Pourtant, nous ne pensons pas qu’il soit possible d’en déduire l’existence d’un principe général de manière globale, c’est-à-dire au-delà de la déontologie. En effet, il faut avoir à l’esprit que la déontologie peut être discutée au vu de l’origine professionnelle de ces règles et surtout de leur valeur réglementaire, poussant à se demander quelle peut être la force d’un éventuel principe général à valeur réglementaire lorsqu’un texte de valeur légale, c’est-à-dire supérieure, ne prévoit que des hypothèses spécifiques. De cela, il ne paraît pas possible de déduire que l’existence d’un principe général se confirme. Au-delà, il est intéressant de prendre en compte ces éléments pour réfléchir de manière critique à l’argument avancé en matière d’interruption de grossesse selon lequel il existerait une « double clause de conscience ». Il est en effet dit que l’édiction de cette clause tant par la déontologie que par la loi justifierait de supprimer l’une de ces sources, spécialement celle législative32. Pourtant, l’idée relève d’une mésinterprétation, voire d’une argutie, à partir du moment où, d’un point de vue de hiérarchie des normes, c’est la loi spécifiquement qu’il faut prendre en compte, le principe général déontologique ne pouvant dépasser les seules exceptions légales prévues.
Garanties pour les Patients
Dans deux des trois cas autorisés (IVG et recherches sur l'embryon), des garanties sont mises en place pour les patients. Le professionnel objecteur doit informer sans délai la patiente de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser l'intervention.
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L'Avortement : Un Débat Éthique et Juridique Complexe
Le débat sur l'avortement est un problème éthique complexe, centré sur la détermination du statut moral de l'embryon humain. La question centrale est de savoir si l'embryon a un statut moral lui donnant droit à la vie, et si l'avortement est moralement permis.
Statut Moral de l'Embryon : Un Désaccord Fondamental
Le désaccord entre partisans et opposants à l'avortement porte sur des questions fondamentales : l'embryon est-il un être humain ? Est-il une personne humaine ? A partir de quel moment ? Est-il actuellement ou potentiellement une personne humaine ?
La notion de personne renvoie traditionnellement à une entité capable de manifester certaines propriétés mentales : conscience de soi, volonté, capacité de décision, communication, liens affectifs. Ces critères excluent les jeunes enfants, les individus dans le coma ou ayant un handicap cognitif sévère. D'autres critères, comme la conscience, le plaisir/la douleur, ou les inclinations, posent le problème d'inclure presque tous les êtres sentients.
Aspects Juridiques de l'Avortement en France
La loi Veil, entrée en vigueur en 1975, a légalisé l'interruption volontaire de grossesse (IVG) en France. La législation distingue l'IVG de l'interruption médicale de grossesse (IMG), autorisée sans restriction de délai pour motif médical.
Du point de vue légal, l'avortement est toujours réputé volontaire. Les entités anténatales ne jouissent pas de droits civiques, la personnalité juridique n'étant octroyée qu'à la naissance. L'embryon/fœtus ne bénéficie pas d'un droit légal à la vie.
Constitutionnalisation de l'IVG : Un Débat Récent
La constitutionnalisation de l'IVG a fait l'objet d'un débat en France, aboutissant à la modification de l'article 34 de la Constitution pour y inscrire que : « La loi détermine les conditions dans lesquelles s’exerce la liberté garantie à la femme d’avoir recours à une interruption volontaire de grossesse ». Cette formulation résulte d’un compromis entre la volonté de la majorité à l’Assemblée, favorable à garantir un droit efficace de recourir à l’IVG, et la majorité sénatoriale qui entendait laisser à la loi un rôle de régulateur d’une « simple » liberté, non opposable aux pouvoirs publics ou à autrui, et se conciliant avec le respect de l’embryon et la liberté de conscience des soignants.
Clause de conscience et IVG : un compromis fragile ?
Le législateur a légalisé l’avortement en 1975 et fait des médecins les débiteurs du nouveau droit reconnu aux femmes. Soucieux du compromis indispensable à l’adoption de la loi mais aussi de la nécessaire collaboration du corps médical, il a permis à ses membres la possibilité d’invoquer une clause de conscience les dispensant de participer à une interruption volontaire de grossesse. Depuis, l’attention des pouvoirs publics a constamment porté sur la meilleure effectivité de ce droit. C’est la raison pour laquelle nombre de leurs interventions juridiques et politiques ont consisté à faciliter l’accès des femmes à l’IVG (délai allongé, remboursement, suppression du délai de réflexion, dispense de l’autorisation parentale pour les mineures, etc…). Néanmoins, l’existence de la clause de conscience n’a jamais été véritablement remise en cause.
Le respect de la conscience pose en effet la question de la trahison.
La trahison renvoie le plus souvent à un rapport à autrui - le fait de livrer ou d’abandonner une personne comme celui de tromper la confiance d’une personne -. Mais le terme peut aussi désigner « l’action d’agir en contradiction avec un engagement, une cause »20. C’est bien l’enjeu du mythe d’Antigone : le refus de la loi des hommes pour ne pas trahir celle des dieux et, ce faisant, pour ne pas se renier, en renonçant à un engagement qui lui est constitutif.
En assortissant la légalisation de l’avortement d’une clause de conscience, le législateur a eu comme préoccupation, en 1975, que les médecins ne se trahissent pas. Si cela a l’apparence d’une conciliation entre droit à l’avortement et liberté de conscience, il n’en est rien, dans la mesure où ce sont, dans ce cadre, deux droits antithétiques21. L’avortement nécessitant l’intervention du corps médical, la faculté pour celui-ci de s’y soustraire compromet nécessairement le droit nouvellement consacré. Pourquoi alors le corps médical bénéficie-t-il d’une telle tolérance ? En raison de la puissance - réelle et symbolique - de la profession, un pouvoir considérable lui est donné.
Cette concession accordée par le législateur aux médecins du fait d’un rapport de forces donné et d’un contexte particulier - celui entourant l’adoption de la loi de 1975 - s’avère fondamentalement et, sur le long terme, problématique. Car ce choix initial et néanmoins pérenne du législateur conduit à privilégier l’autonomie individuelle sur l’intérêt général que la loi est censée poursuivre.
La clause de conscience prévue en matière d’avortement est un instrument normatif destiné à éviter qu’un professionnel de santé n’agisse en contradiction avec un engagement, un idéal24, et, ainsi, ne se trahisse. L’appréhension de l’interruption volontaire de grossesse en tant qu’acte possible de trahison se mesure moins à l’aune de la consécration de cette clause en 1975 qu’à sa pérennité. En effet, à l’époque, celle-ci n’est que l’une des manifestations de la détermination du Gouvernement, soutenu par nombre de parlementaires, à dépénaliser sous conditions l’avortement.
Ce souci du compromis apparaît sur différents plans. Il résulte en premier lieu du champ d’application ratione temporis de la loi. Ce texte ne légalise pas l’avortement mais prévoit simplement la suspension, pendant une période de cinq ans, de l’infraction prévue alors à l’article 317 du Code pénal. Après cet essai - qui inspirera la manière de légiférer en matière de bioéthique à partir de 1994 -, les parlementaires ont définitivement confirmé, en 1979, le droit à l’avortement26 en supprimant la disposition du Code pénal afférente. Le caractère provisoire de la loi révèle cet effort de compromis qui ressort en second lieu de la structure de la loi constituée d’un principe (le respect de la vie), d’une exception (le droit d’avorter) ainsi que d’une possible dérogation à l’exception (la clause de conscience)27. Il convient ici d’insister sur la singularité d’une loi dont l’objet, énoncé dans son titre, porte sur l’interruption volontaire de grossesse et qui s’ouvre pourtant sur ces mots : « La loi garantit le respect de tout être humain dès le commencement de la vie »28. Le principe de respect de la vie est donc posé de façon solennelle par le législateur avant que celui-ci n’envisage l’» atteinte à ce principe », « en cas de nécessité et selon les conditions définies par la loi ». L’interruption volontaire de grossesse organisée par cette loi qui en fixe les nombreuses conditions est donc seulement une exception. S’il est fréquent qu’une norme prévoit et organise de possibles dérogations, il est plus original que l’objet de la loi ait le fragile statut, comme dans le cas d’espèce, d’exception. La structure du dispositif juridique comporte un niveau supplémentaire, également révélateur de cette fragilité, l’exception à l’exception, qui prend la forme de la clause de conscience.
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