La pré-éclampsie et l'éclampsie demeurent des complications obstétricales graves, exigeant une prise en charge rapide et efficace. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des recommandations actuelles, en s'appuyant sur des études récentes et des directives d'experts, notamment les Recommandations Formalisées d’Experts commune SFAR/CNGOF et SRLF/SFMU/GFRUP.
Pré-éclampsie et Éclampsie: Un Aperçu
La pré-éclampsie est une pathologie spécifiquement obstétricale. Sa prévalence est estimée entre 1 à 2% des femmes enceintes. Dans ses formes sévères, elle peut mettre en jeu le pronostic vital maternel et de l’enfant à naître. En France, la mortalité maternelle secondaire aux pathologies hypertensives gravidiques a diminué de 50% en 10 ans, atteignant un ratio de 0,5/100 000 naissances vivantes en 2010-2012. Cela est selon le dernier rapport de l’enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.
Facteurs de Risque et Prédiction
Plusieurs facteurs peuvent influencer le risque de développer une pré-éclampsie.
- Antécédents de Pré-éclampsie: Une étude réalisée entre 1967 et 1992 en Norvège indique que les femmes ayant eu un épisode de pré-éclampsie durant leur grossesse ont un risque de maladie cardio-vasculaire plus élevé. Elle semble également montrer un lien entre les facteurs génétiques prédisposant aux maladies cardio-vasculaires et les facteurs de risque de pré-éclampsie. De plus, la réduction du risque de pré-éclampsie associée à une grossesse précédente ne serait que transitoire. En effet, bien que le risque lors d'une deuxième ou troisième grossesse soit inférieur à celui de la première grossesse, cette différence s'estompe avec la durée écoulée entre les grossesses.
- Intervalles entre les Grossesses: Les femmes ayant des intervalles entre les grossesses inférieurs à 6 mois ou supérieurs à 59 mois ont des risques importants de complication lors de la grossesse.
- Activité Professionnelle: Une étude irlandaise menée auprès de 933 parturientes primipares et normotendues indique que le risque de pré-éclampsie est plus élevé chez les femmes qui exercent leur activité professionnelle pendant la grossesse. Dans ce cas, les pré-éclampsies pourraient être jusqu'à cinq fois plus fréquentes.
- Poids et Métabolisme: Une prise de poids significative entre deux grossesses augmente le risque de complications maternelles et périnatales. La protéine SHBG (sex hormone binding globulin), un marqueur de résistance à l’insuline chez les individus (lorsque son taux baisse), serait également un facteur prédictif du risque de pré-éclampsie chez la femme enceinte. A chaque hausse du niveau de SHBG plasmatique de 100 nmol/L durant le premier trimestre de la grossesse, serait associée une réduction du risque de pré-éclampsie de 55%, selon une étude.
- Diabète Gestationnel: Des chercheurs ont examiné les caractéristiques à la naissance des femmes qui ont développé par la suite un diabète gestationnel. Selon leurs résultats, un faible poids à la naissance, un faible poids pour l'âge gestationnel ou une mère diabétique sont des facteurs qui augmentent le risque de diabète gestationnel.
Une étude préliminaire indique qu’il serait possible de développer des tests plus précis pour déterminer le risque de pré-éclampsie chez les femmes enceintes.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de la pré-éclampsie sévère nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des obstétriciens, des anesthésistes et des infirmières spécialisées. Les Recommandations Formalisées d’Experts commune SFAR/CNGOF, actualisées, fournissent des directives détaillées pour la gestion de cette condition.
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Utilisation du Sulfate de Magnésium
Selon un essai international, le sulfate de magnésium réduit de moitié le risque d’éclampsie. La mortalité maternelle paraît elle aussi réduite. Globalement, les résultats sont largement en faveur de l’utilisation du magnésium chez les femmes avec une pré-éclampsie.
Accouchement et Anesthésie
Dans les cas de pré-éclampsie sévère, l'accouchement est souvent nécessaire pour protéger la mère et l'enfant. Le choix de l'anesthésie est crucial et doit être adapté à chaque patiente.
- Anesthésie Générale vs. Loco-régionale: Une étude descriptive, rétrospective, réalisée au bloc opératoire des urgences du CHU de Brazzaville sur une période de 12 mois (de janvier à décembre 2016) a montré que l’anesthésie était générale dans 66,7% des cas, locorégionale dans 33,3% des cas.
- Agents Anesthésiques: Le thiopental a été utilisé dans 79,2% des cas dans l'étude mentionnée ci-dessus. Le mélange bupivacaine+fentanyl a été utilisé pour toutes les rachianesthésies.
Il est important de noter que l'anesthésie pour césarienne chez les patientes atteintes de pré-éclampsie sévère présente des défis spécifiques. L’âge moyen des parturientes était de 25,6 ±7,1 ans. La césarienne était indiquée pour éclampsie dans 50% des cas. Le taux de complications et évènements peropératoires enregistrés était de 41,7%. L’hypotension artérielle était représentée dans 81,8% des cas. La mortalité périnatale était de 9,7%. Les études mettent en évidence la nécessité d'une surveillance hémodynamique rigoureuse et d'une gestion attentive des fluides.
Protocoles et Recommandations
Les recommandations professionnelles de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) concernant l’organisation de l’Anesthésie-Réanimation Obstétricale soulignent l'importance de protocoles clairs et d'une équipe bien formée pour faire face aux situations d'urgence.
Tendances et Évolution de la Prise en Charge
Les progrès réalisés ces 10 dernières années dans la prise en charge des pathologies sévères maternelles de manière globale, et de la pré-éclampsie sévère en particulier, ont rendu nécessaire une réactualisation des dernières recommandations SFAR-CNGOF. La recherche continue de nouvelles approches thérapeutiques et de meilleurs moyens de prédire et de prévenir la pré-éclampsie.
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Défis et Perspectives en Afrique
Plusieurs études mettent en évidence les défis spécifiques rencontrés dans les pays africains concernant la prise en charge de la pré-éclampsie et de l'éclampsie.
- Prévalence et Mortalité: Cisse CT, Thiam M, Diagne PM, Moreau JC ont étudié la prééclampsie en milieu africain: épidémiologie et pronostic au CHU de Dakar. Essola L, Ifoudji Makao A, Ayo Bivigou E, Ngomas JF, Manga F, Assoumou P et al. ont étudié la pré éclampsie sévère et ses complications en réanimation au CHU de Libreville: Aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. Tchente Nguefack C, Belley Priso E, Halle Ekane G, Fofack Tsabze LJ, Nana Njamen T, Tsingaing Kamgaing J et al. ont étudié les complications et la prise en charge de la prééclampsie sévère et de l’éclampsie à l’hôpital général de Douala.
- Anesthésie: Kouadio Konan S, Irié Bi Gohi S, Pete Y, Koffi N’Guessan1, Yao Konan C, Ogondon B et al. ont étudié l'Anesthesiological Management of Eclampsia in Tropical Africa: Experience of the University Hospital Center of Bouake.
Ces études soulignent la nécessité de renforcer les systèmes de santé, d'améliorer la formation des professionnels de la santé et d'adapter les recommandations aux contextes locaux.
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