Introduction
Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) émet régulièrement des recommandations concernant la prise en charge de la femme enceinte et de la jeune mère. Parmi celles-ci, les recommandations concernant le périnée et le post-partum sont essentielles pour la santé et le bien-être des femmes. Cet article vise à synthétiser les recommandations actuelles du CNGOF concernant le périnée et le post-partum, en mettant l'accent sur la prévention et la prise en charge des complications.
Anatomie du périnée
Le périnée est l'ensemble des parties molles qui forment le bas du bassin. Il est constitué de plusieurs plans :
- Le plan superficiel, composé du sphincter anal en postérieur et de l'aponévrose périnéale superficielle en antérieur.
- Le vagin et l’anus sont séparés par une distance d’environ 4 cm au sein de laquelle se trouve le noyau fibreux du périnée.
- L’anus et le canal anal sont entourés par les sphincters anaux dont le sphincter anal externe (muscle strié contrôlé par la volonté), prolongement du muscle puborectal, et le sphincter anal interne (muscle lisse / innervation autonome), prolongement de la musculeuse lisse du rectum.
- Le canal anal mesure en moyenne 3 cm (2 à 4 cm) et est séparé du rectum par la ligne pectinée dont un des rôles est la discrimination gaz/selle.
- Le nerf pudendal est un nerf moteur, sensitif et végétatif qui innerve la région périnéale. Il chemine vers le haut et vers l’avant le long de la fosse ischio-anale.
La présence de nombreux éléments tendineux et fibreux autorisant une distension limitée explique la possibilité de déchirures du périnée lors d’un accouchement.
Déchirures périnéales obstétricales
Les déchirures périnéales faisant suite à un accouchement sont classées en 4 stades. Les déchirures périnéales de grade 1 et 2 n’atteignent que l’épithélium vaginal ou le noyau central du périnée. Leur fréquence a augmenté entre 2016 et 2021 (51,3 % vs. Les LOSA correspondent aux déchirures périnéales de grade 3 et 4 et sont encore appelées «périnée complet» ou «périnée complet compliqué». Elles atteignent les muscles sphinctériens anaux (grade 3a-c) et/ou la muqueuse anale (grade 4).
Les LOSA sont des complications rares de l’accouchement dont la fréquence a été décrite récemment entre 0,5 et 4,5 % en Europe selon les pays, dans une enquête parue en 2016. En France, l’incidence semble légèrement augmenter dans les dernières années.
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Facteurs de risque des LOSA
Les facteurs de risque de LOSA ont été bien documentés. Le lien de causalité entre épisiotomie et LOSA fait aujourd’hui débat. En effet, on observe, parallèlement à la diminution du nombre d’épisiotomies (20,1 % en 2016 vs. 8,3 % en 2021), une petite augmentation de la fréquence de LOSA depuis la modification des recommandations souhaitant que l’épisiotomie ne soit réalisée qu’en cas de nécessité. Gachon B et al. n’ont pas mis en évidence d’association entre les LOSA et les épisiotomies dans une cohorte française alors que d’autres équipes rapportaient que la réalisation d’une épisiotomie médio-latérale protégeait contre l’apparition d’une LOSA chez les primipares, quel que soit le mode d’accouchement.
Récidive de LOSA
Certaines études rapportent un lien entre une première LOSA et un risque de récidive tandis qu’une méta-analyse de 2016 conclut que le taux de récidive de LOSA est similaire au taux de premier épisode de LOSA. Après une première LOSA, le risque de récidive au cours d’un futur accouchement est estimé entre 5,4 et 10,2 %.
Maladie de Crohn et LOSA
La maladie de Crohn périnéale semble associée à un sur-risque de LOSA alors qu’elle n’est pas associée à ce sur-risque en l’absence de lésion périnéale active ou d’incontinence anale.
Incontinence anale et fistules ano-recto-vaginales
Ces 2 complications doivent faire l’objet de questions précises auprès des patientes lors d’un interrogatoire dédié car il n’est pas rare que la femme ne se plaigne pas des symptômes soit par honte, soit par méconnaissance de la possibilité d’un traitement, alors même que cela entraine une diminution de la qualité de vie. La découverte d’une fistule ano-recto-vaginale peut se faire soit fortuitement au cours d’une consultation systématique, soit devant une consultation pour perte de gaz par le vagin.
Évolution de l'incontinence anale
L’évolution de l’incontinence anale, souvent présente initialement est aléatoire. Elle répond à plusieurs facteurs nerveux et musculaires. Notamment, la neuropathie pudendale, secondaire à l’étirement du nerf contribue certainement en partie à l’incontinence et régresse généralement spontanément dans les 6 à 9 mois suivant l’accouchement. Ceci permet d’observer une amélioration des fonctions sphinctériennes à 6 mois de l’accouchement chez les patientes présentant une incontinence anale initiale.
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Prévalence de l'incontinence anale
La prévalence de l’incontinence anale après un accouchement est rapportée dans le tableau 3. Une récente revue de la littérature rapporte un taux d’incontinence anale après LOSA de 38 % sans préciser spécifiquement le recul. La LOSA est elle-même un facteur de risque reconnu d’incontinence anale après un accouchement par voie vaginale (OR=3 à 8,6). Chez les patientes spécifiquement ayant eu une LOSA, un âge élevé, un IMC élevé et l’utilisation de forceps sont des facteurs de risque d’incontinence anale à long terme. La prévalence de l’incontinence anale augmente significativement après la ménopause dans ce contexte. La présence d’une incontinence anale à moyen ou long terme dépend également du grade de la LOSA puisqu’il a été récemment montré que plus la LOSA est sévère, plus le risque d’incontinence anale est important (de 22,4 à 28,6 % du grade 3a au grade 4). Par ailleurs, une répétition de LOSA au cours des accouchements successifs augmenterait le risque d’incontinence anale à long terme. 16,5 % chez les femmes ayant eu 2 LOSA. Cette probabilité était encore augmentée lorsqu’il s’agissait d’incontinence aux selles liquides.
Prédiction des LOSA
Il n’y a actuellement pas de modèle reproductible permettant de prédire l’apparition d’une LOSA et le CNGOF ne recommande pas leur utilisation (accord d’expert). Trois situations doivent cependant retenir l’attention du gynécologue-obstétricien et du proctologue : l’antécédent de LOSA, la maladie de Crohn et la présence de mutilations génitales. Les deux premières causes peuvent faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire avec le gastroentérologue, le proctologue ou le chirurgien digestif.
Orientation des modalités de l'accouchement
Bien que la littérature actuelle ne permette pas de faire de recommandation stricte, l’orientation des modalités de l’accouchement est à diriger en fonction de l’estimation du risque de la femme de présenter une incontinence anale à distance de l’accouchement et en fonction du souhait de la femme elle-même en ce qui concerne l’accouchement. En effet, concernant ce dernier point, une étude de 2013 a évalué les suites d’un accouchement par voie vaginale chez les femmes ayant eu une première LOSA mais ne souhaitant pas de césarienne. Dans cette étude, les auteurs mettaient en évidence un taux d’incontinence anale de 39,4 % dans la population. Concernant le risque d’incontinence anale à plus ou moins long terme en cas de récidive de LOSA, la littérature commence à se développer.
Accouchement par césarienne et incontinence anale
Une récente étude randomisée contrôlée française rapporte que l’accouchement par césarienne ne protège pas du risque d’incontinence anale à 6 mois de l’accouchement par rapport à un accouchement par voie vaginale. Ces conclusions sont étayées par d’autres études observationnelles qui concluent que le risque d’incontinence anale n’est pas impacté par le mode d’accouchement.
Maladie de Crohn et accouchement
La maladie de Crohn étant en elle-même un facteur de risque d’incontinence fécale et de LOSA, l’accouchement des femmes atteintes de cette maladie doit probablement être traité de manière spécifique. En effet, dans une étude de cohorte monocentrique française, Mégier et al. rapportent que l’accouchement par voie vaginale est en lui-même un facteur de risque d’incontinence anale à long terme chez la femme atteinte par une maladie de Crohn. Bien que les informations de la littérature restent trop limitées pour émettre des recommandations, une revue systématique de la littérature suggère que la césarienne soit systématiquement proposée aux patientes ayant une maladie inflammatoire chronique de l’intestin en cas de maladie de Crohn périnéale active ou avec une anastomose iléo-anale. Par ailleurs, le CNGOF publie dans ses recommandations que la maladie de Crohn sans lésion périnéale active n’est pas un facteur de risque de LOSA alors que la présence de lésions périanales est associée avec une augmentation du risque de LOSA de grade 4.
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Prise en charge initiale des LOSA
La prise en charge initiale des LOSA fait l’objet de consensus nationaux bien établis. Les recommandations sont généralement similaires en fonction des sociétés nationales. Ainsi, lorsque la LOSA est diagnostiquée, il est recommandé de réaliser la suture dans des conditions de bloc opératoire. Cette suture doit être effectuée le plus rapidement possible mais il est possible de décaler de 8-12 heures la chirurgie pour avoir une équipe chirurgicale expérimentée, sans que cela n’impacte le pronostic fonctionnel. Aucune technique chirurgicale n’a montré sa supériorité (bout-à-bout vs. passive. Le geste chirurgical devrait être encadré par une antibioprophylaxie (Céphalosporine de 2e génération en dose unique). Dans le postpartum immédiat, la mise en place d’un traitement laxatif est recommandée par la majorité des sociétés savantes. Toutefois, la qualité de l’agent à utiliser n’est pas définie.
Rééducation périnéale après LOSA
En raison de l’absence de preuves dans la littérature lors de la réalisation des recommandations, le CNGOF ne recommandait pas la réalisation d’une rééducation abdominopérinéale systématique après LOSA. À court terme, il n’y a aucune recommandation concernant la réalisation d’une consultation spécialisée en proctologie à 3-6 mois d’une LOSA mais cette consultation est faisable et acceptable. Elle pourrait permettre, outre d’assurer une information sur les risques à long terme à distance de l’accouchement où les informations sont moins nombreuses, de dépister précocement les femmes ayant une altération de leur qualité de vie en lien avec une incontinence ou une fistule. Pour les femmes asymptomatiques, il n’y a pas de prise en charge spécifique recommandée. Une consultation spécifique de proctologie pourrait être proposée à 3-6 mois. La réalisation d’examens morphologiques systématiques ne permet pas de prédire une éventuelle complication, ni d’entrainer une prise en charge dans l’état actuel de nos connaissances. Par ailleurs, en cas de réalisation d’une échographie anale systématique, le risque de découvrir une LOSA résiduelle est d’environ de 64 à 86 % mais il n’y a, à ce jour, aucune indication de réparation prophylactique chez la femme asymptomatique.
Prise en charge à distance des complications
À distance, il est important de rappeler que le symptôme doit être recherché systématiquement au cours de consultation non dédiée car il donne rarement lieu à une plainte ou une consultation spécifique. La prise en charge initiale des deux complications est identique quel que soit le diagnostic évoqué. Ainsi, une consultation spécialisée avec un interrogatoire complet doit être réalisée. Il est important de bien préciser les troubles et leur retentissement dans la vie quotidienne. Le praticien peut s’aider des scores d’incontinence de type score de Saint Mark et des scores de qualité de vie de type Fecal Incontinence quality of Life score pour évaluer le retentissement sur la vie quotidienne et l’évolution en fonction de la prise en charge.
Examens complémentaires
En cas de suspicion de fistule ano-vaginale, les examens d’imagerie peuvent être pris à défaut en raison du trajet qui est court et direct. Dans ces conditions, l’examen clinique sous anesthésie générale reste à privilégier. En cas de découverte d’une fistule ano-recto-vaginale, un traitement chirurgical est généralement recommandé à distance de l’épisode aigu. En l’absence de cicatrisation spontanée, il est recommandé d’effectuer une échographie des sphincters anaux (voie périnéale ou voie transanale). En cas de persistance d’une lésion sphinctérienne significative, l’intervention de Musset avec reconstruction sphinctérienne est recommandée. En l’absence de lésion sphinctérienne significative, un lambeau d’abaissement muqueux rectal peut être recommandé. L’échec du traitement chirurgical initial doit faire discuter la réalisation d’un lambeau de Martius. La stomie n’est pas recommandée car elle n’augmente pas les chances de cicatrisation de la fistule.
Prise en charge de l'incontinence anale
Il n’y a pas de recommandation spécifique à la prise en charge de l’incontinence anale du postpartum. Les principes sont les mêmes que dans la prise en charge de l’incontinence anale tout venant, à la différence que le diagnostic est à ce moment-là posé précocement, et donc chez une femme jeune, généralement insérée dans la vie active. En cas d’incontinence anale, la première étape consiste à améliorer la consistance des selles (laxatifs de lest) et de favoriser la vidange rectale par un laxatif par voie rectale. Dans le cas de l’incontinence anale après LOSA, la sphinctéroplastie garde une place de choix, notamment chez les patientes ayant une incontinence fécale.
Attentes des patientes concernant la rééducation périnéale
Depuis les RPC du CNGOF de 2015, la rééducation pelvi-périnéale n’est plus recommandée pour les patientes asymptomatiques à 3 mois du post-partum. Ces recommandations sont discutées et ne reposent pas sur des études de haut niveau de preuve. Une étude quantitative et descriptive via un questionnaire en suites de couches à l’hôpital Foch de Suresnes (92) a permis d'obtenir 106 réponses exploitables. Les sujets les plus demandés par les patientes sont « protéger son périnée » (77,4%), « reprise de la vie sexuelle » (70,7%) et « reprise de l’activité sportive » (64,1%). Les patientes souhaitent un entretien avec un professionnel (76,4%) et sont intéressées par les supports numériques (72,6%). La rééducation pelvi-périnéale est l’occasion d’aborder des sujets d’éducation et de prévention. L’éducation périnéale peut être abordée dès le pré-partum. Le numérique peut servir à diffuser les messages de prévention.
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