La grossesse est une aventure humaine extraordinaire, jalonnée d'étapes cruciales. Parmi celles-ci, le développement embryonnaire précoce, et plus particulièrement les trois premières semaines, est une période de changements rapides et fondamentaux. Cet article explore en détail le développement de l'embryon à 3 semaines, en abordant les aspects médicaux, scientifiques et pratiques pour une compréhension globale.
Détermination de la date de conception
Le premier élément essentiel dans une grossesse est la détermination précise de la date de conception, marquant le début de la grossesse. Traditionnellement, avant l'avènement de l'échographie, cette date était estimée à partir du premier jour des dernières règles. Cependant, aujourd'hui, l'échographie est devenue la méthode de référence pour calculer l'âge gestationnel avec plus de précision. L'aménorrhée, définie comme l'absence de règles, est une notion clé dans le suivi de la grossesse.
Semaines d'aménorrhée : une unité de mesure du temps
Les semaines d'aménorrhée (SA) constituent une unité de mesure du temps spécifique à l'obstétrique, utilisée pour calculer l'âge de la grossesse. Cette mesure est essentielle pour le suivi du développement embryonnaire et fœtal, ainsi que pour la planification des examens médicaux et des interventions nécessaires.
L'échographie : un outil essentiel pour le suivi de la grossesse
L'échographie obstétricale et fœtale est un examen médical clé qui permet d'identifier les risques potentiels pour le fœtus ou la grossesse en cours, de diagnostiquer une pathologie fœtale ou obstétricale et d'en assurer le suivi. La réalisation d'échographies durant la grossesse contribue significativement à la réduction de la mortalité et de la morbidité périnatales, des handicaps d'origine périnatale et de la mortalité maternelle.
Les différents types d'échographies
Il existe trois types principaux d'échographies réalisées au cours de la grossesse, chacune ayant un objectif spécifique :
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Échographie obstétricale et fœtale de première intention : Cet examen permet d'évaluer le risque que l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou la surveillance de la grossesse. La Haute Autorité de Santé recommande la réalisation d'une échographie par trimestre, si la femme enceinte le souhaite :
- La première entre 11 et 13 semaines et 6 jours d'aménorrhée.
- La deuxième entre 20 et 24 semaines et 6 jours d'aménorrhée.
- La troisième entre 30 et 34 semaines et 6 jours d'aménorrhée.
Échographie obstétricale et fœtale à visée diagnostique : Cet examen est proposé lorsqu'il existe un risque avéré d'anomalie fœtale, identifié par exemple lors d'une échographie de première intention.
Échographie obstétricale et fœtale focalisée : Cet examen est limité à une partie de l'anatomie ou de la biométrie du fœtus et de ses annexes, et peut être répété au cours de la grossesse en fonction des besoins.
Indications de l'échographie au premier trimestre
Au premier trimestre de la grossesse, l'échographie poursuit plusieurs objectifs principaux :
- Détermination de la date de début de grossesse.
- Identification et caractérisation des grossesses multiples.
- Contribution à l'évaluation du risque d'anomalie chromosomique (si la femme enceinte le souhaite).
- Recherche de signes évocateurs d'éventuelles pathologies (première étude morphologique du fœtus).
L'échographie de datation
L'échographie de datation est la toute première échographie réalisée pendant la grossesse. Bien que facultative, elle présente de nombreux intérêts. Elle permet notamment de dater précisément le début de la grossesse et de confirmer la viabilité de l'embryon. L'échographie de datation est un examen relativement court, d'une durée d'environ quinze minutes.
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Technique de l'échographie
L'échographie utilise des ultrasons pour visualiser l'embryon. Dans des conditions d'utilisation médicale, aucun risque n'est connu. L'échographie Doppler repose sur le même principe. Il existe deux types d'échographie :
- Échographie abdominale : Le professionnel de santé passe la sonde au niveau de l'abdomen. L'échographie abdominale est sans risque et ne provoque aucune douleur.
- Échographie endovaginale : La sonde est insérée dans le vagin. Cette technique permet d'obtenir des images plus précises, notamment en début de grossesse.
Croissance de l'embryon et surveillance de la grossesse
La courbe de croissance de l'embryon, telle que définie par Wisser, illustre le fait que la croissance embryonnaire n'est pas linéaire. La surveillance d'une grossesse normale dépend du nombre d'embryons présents. La surveillance d'une grossesse pathologique sera déterminée en collaboration avec le médecin, le gynécologue ou l'obstétricien.
Dépistage des dyschromosomies (trisomies)
Le dépistage des dyschromosomies, notamment la trisomie 21, est une préoccupation importante pendant la grossesse.
Examens disponibles
Plusieurs examens sont disponibles pour évaluer le risque de dyschromosomie :
- Amniocentèse : Le seul examen fiable à 100% est l'amniocentèse, qui consiste à prélever du liquide amniotique. Cependant, cet examen présente un risque de fausse couche.
- Tests sanguins et échographie : Il est possible d'utiliser des tests sanguins et l'échographie pour déterminer un niveau de risque de dyschromosomie. Cependant, ces examens ne sont pas fiables à 100%.
La technique de Nicolaïdes
Nicolaïdes et son équipe ont mis au point une surveillance au premier trimestre de grossesse afin de trouver un juste compromis entre le risque de fausse couche iatrogène sur un enfant normal et le risque de ne pas dépister un enfant dyschromosomique. Cette technique est basée sur des analyses statistiques et combine l'âge de la future maman, la longueur cranio-caudale, la clarté nucale et une prise de sang. Tous les médecins qui pratiquent des échographies obstétricales ont validé le diplôme spécifique de dépistage de la trisomie au premier trimestre (Fetal Medicine Foundation).
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Exposition aux rayonnements ionisants pendant la grossesse
L'exposition aux rayonnements ionisants pendant la grossesse est une source d'inquiétude légitime. Il est crucial de comprendre les risques potentiels et les précautions à prendre.
Risques liés aux rayons X
L'action des rayons X sur l'embryon ou le fœtus, à des doses supérieures à 200-250 mSv, peut entraîner des malformations (risque tératogène). Le risque dépend du stade de la grossesse, avec une plus grande sensibilité entre 3 et 15 semaines d'aménorrhée, et de la dose reçue. La prudence recommande donc d'éviter tout examen radiographique non urgent chez une femme enceinte. Avant tout examen radiographique, il est impératif de s'assurer qu'il n'y a pas de grossesse en cours.
Exposition à 3 semaines de grossesse
Pour une exposition lors d'une grossesse de trois semaines, le risque dépend de la dose absorbée par l'embryon ou le fœtus. Si l'examen est justifié et ne peut être reporté après l'accouchement, il est indispensable d'estimer la dose fœtale d'exposition. Les effets de malformations d'organes ou sur le système nerveux central sont des effets à seuil d'apparition pour des doses d'exposition supérieures à 100 mSv. La Commission internationale de protection radiologique considère qu'une dose absorbée inférieure à 100 mSv ne doit pas être considérée comme une raison d'interruption de grossesse.
Que faire après un examen radiologique fortuit ?
Découvrir sa grossesse après avoir passé une radiographie est une situation qui touche de nombreuses femmes. Il est essentiel de se rassurer si on vous a fait une simple radiographie, car la radiation que vous avez dû subir est minime. Les professionnels de santé s'accordent sur le fait qu'une seule radiographie diagnostique, même dirigée vers l'abdomen, présente un risque extrêmement faible pour le fœtus. Dans la plupart des cas, si le fœtus est hors du champ d'irradiation, la dose reçue est inférieure à l'exposition naturelle annuelle.
Radiologie dentaire et grossesse
Une radiographie dentaire ne présente pas de risque sérieux pour la santé de l'embryon ou du fœtus. Les doses délivrées sont très inférieures au seuil de sécurité. Toutefois, par mesure de sécurité, la prise de clichés radiographiques n’est justifiée chez la femme enceinte que lorsqu’elle est absolument nécessaire au diagnostic ou au traitement notamment en cas d’urgence (pulpite dentaire aigue, parodontite apicale aigue débutante, installée, abcédée, cellulite). De plus, les clichés sont obligatoirement réalisés sous protection par un tablier plombé.
Médecine nucléaire et grossesse
Les examens de médecine nucléaire sont-ils autorisés durant la grossesse ? Oui. La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe du fait de la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus. L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus.
Précautions à prendre pendant la grossesse
La prise en charge de la femme enceinte impose un certain nombre de précautions afin d’intervenir sans mettre en danger la santé de la patiente et le bon développement de l’embryon puis du fœtus.
Médicaments et grossesse
Les médications employées durant la grossesse ont été classées, en 5 catégories, par FDA (Food and Drug Administration en 2001) selon leur risque tératogène :
Catégorie A : comprend les médications et substances testées à travers des études controlées sur les femmes enceintes ayant démontré l’absence de risque pour le foetus.
Catégorie B : comprend les médications et substances testées à travers :
- des études réalisées sur des animaux ayant démontré l’absence de risque pour le foetus animal avec absence d’études sur les humains pour le confirmer ;
- ou bien des produits associés à un risque pour le foetus animal alors que des études controlées sur les femmes enceintes ont démontré l’absence de risque pour le foetus humain.
Catégorie C : comprend les médications et substances associées à un risque tératogène ou toxique pour le foetus démontré à travers des études réalisées sur des animaux sans études controlées sur les femmes enceintes ;
- ou bien des produits pour lesquels il n’existe pas d’études ni sur les femmes enceintes ni sur les animaux.
Catégorie D : substances associées à un risque pour le foetus, mais qui constituent le seul traitement possible dans certaines situations cliniques qui peuvent justifier leur emploi durant la grossesse.
Catégorie X : comprend les médications et substances associées à un risque d’altérations pour le foetus démontré à travers des études réalisées sur des animaux ou les humains ; ce risque étant supérieur à n’importe quel bénéfice ce qui contre-indique leur emploi quelle que soit la situation clinique.
Antalgiques
- Le paracétamol : C’est l’antalgique de choix qui a prouvé son innocuité chez la femme enceinte. Il appartient à la catégorie B de la classification de la FDA.
- Association paracétamol-codéine : Elle fait partie de la catégorie C de la classification de la FDA. Sa prescription est ainsi controversée.
- Les salycilés et AINS : Ces molécules présentent un risque de foetotoxicité et surtout en fin de grossesse. Les anti-inflammatoires appartiennent à la catégorie C de la classification de la FDA lorsque prescrites au 1er et au second trimestre de la grossesse et à la Catégorie D au 3ème trimestre.
Antibiotiques
Si une prescription d’antibiotiques est justifiée au cours de la grossesse, on prescrira d’abord l’amoxicilline puis les macrolides, le métronidazole et enfin l’association amoxicilline-acide clavulanique et ceci à tous les stades de la grossesse.
- Les ß lactamines : Ils sont classés dans la catégorie B de la classification de la FDA. L’emploi de pénicillines et de céphalosporines est globalement sans danger durant la grossesse.
- Les macrolides : Chez une femme enceinte avec allergie à la pénicilline, le choix s’oriente vers les macrolides avec une préférence pour certaines molécules.
- Le métronidazole : Sa prescription pendant la grossesse est controversée en rapport avec son effet cancérigène chez certains rongeurs.
Corticoïdes et antifongiques
La prescription des corticoïdes fait l’objet de controverses. Le traitement des candidoses buccales passe par la prescription d’antifongiques à usage local : amphotéricine B, miconazole et nystatine.
Anesthésie et grossesse
Bien que l’on n’ait décrit aucun effet tératogène des anesthésiques et que la dose toxique d’analgésique soit nettement supérieure aux doses administrées lors des traitements dentaires, le choix se portera sur les molécules les moins toxiques.
On distingue dans l’ordre croissant de toxicité selon Gaudy J.F. et coll. (2005) :
- l’articaine : il s’agit de la molécule la moins toxique pour le foetus, en raison de son faible taux de passage placentaire (< 25 %) ; ce qui en fait la molécule de choix chez la femme enceinte ;
- suivie par la lidocaine : avec un taux de passage placentaire autour de 55 % ;
- la bupivacaine présente un risque de toxicité cardiaque pour le foetus, elle ne peut donc être administrée qu’à faibles doses pour limiter ce risque, on préfère de ce fait les molécules précédantes ;
- la spartocaine (association de lidocaine et spartéine) est associée à un risque d’accouchement prématuré ;
- la mépivacaine ne peut etre métabolisée par le foetus ;
- la prilocaine est associée à un risque de méthémoglobinémie foetale ( avec anoxie et cyanose) et maternelle ;
Ainsi, la spartocaine mépivacaine et prilocaine sont totalement contre-indiquées durant la grossesse du fait de leur toxicité.
Les vasoconstricteurs sont autorisés chez la femme enceinte, pour diminuer la quantité de solution injectée et réduire la toxicité des molécules anesthésiques. Toutefois, l’emploi de vasoconstricteur, pourrait s’accompagner d’une réduction du flux sanguin utérin déclenchant des contractions utérines qui restent, cependant, proches des contractions utérines physiologiques. Afin de limiter ce phénomène, il est recommandé : d’aspirer avant d’injecter pour éviter toute injection intra vasculaire et de préférer une concentration à 1/100000 (4, 8, 9). Dans ces conditions, l’emploi des vasoconstricteurs devient sans danger et ne semble pas affecter de manière significative le flux sanguin utérin.
Soins dentaires pendant la grossesse
La prise en charge bucco-dentaire durant la grossesse implique, en fonction des besoins de la patiente, la réalisation du détartrage ou du nettoyage prophylactique professionnel et éventuellement du surfaçage, actes qui pourront etre réalisés à tout moment de la grossesse. Les traitements restaurateurs seront, quant à eux, réalisés de préférence lors du 2ème trimestre.
Durant les 3 premiers mois (période d’organogenèse), la susceptibilité de l’embryon est accrue aux influences tératogènes et au risque d’avortement (1 grossesse sur 5 se termine en avortement spontané). Il est donc préférable de limiter toute intervention à ce stade, d’autant plus que la femme enceinte est sujette aux nausées, malaises et présente souvent une fatigue intense. Par contre, le 1er trimestre peut être mis à profit pour évaluer l’état bucco-dentaire et les besoins de la patiente. Un examen clinique est réalisé, suivi d’une motivation à l’hygiène dentaire qui a quelques particularités chez la femme enceinte (11).
En effet, les vomissements à répétition peuvent être à l’origine d’érosions. Le rinçage (juste après) avec une solution de bicarbonate de sodium 1cuiller à café dans un verre favorise la remontée du PH buccal. Ainsi, des déminéralisations apparaissent souvent durant la grossesse. Elles seraient dûes à une diminution du PH buccal, engendrée par les vomissements mais aussi par les grignotages fréquents (notamment de produits sucrés) (13). Des bains de bouche fuorés pourront être prescrits, pour limiter la deminéralisation et favoriser la reminéralisation.
Amalgames dentaires
Même si aucune étude ne prouve ses effets pathogènes sur le développement fœtal, il vaut mieux éviter toute mise en place ou dépose d’amalgame pendant la grossesse. La dépose n’est indiquée que pour une restauration nocive pour la dent et le parodonte et dont la dépose ne peut être différée après l’accouchement. Dans ce cas, la dépose est réalisée sous digue pour minimiser le risque d’absorption des vapeurs de mercure (6).
Toutefois, l’emploi d’agents d’éclaircissement à base de péroxyde d’hydrogène serait à éviter car il entrainerait une augmentation de la libération de mercure à partir des amalgames présents en bouche selon Al Salehi S.K. Par ailleurs, le chewing-gum est à proscrire chez la femme enceinte présentant de nombreuses restaurations à l’amalgame (car il augmente la libération de mercure)(6).
Dernier trimestre de la grossesse
Dans la 1ère partie de ce dernier trimestre, les soins dentaires essentiellement restaurateurs peuvent encore être envisagés. Toutefois, le risque d’accouchement prématuré devient élevé au cours des 2 derniers mois de la grossesse (13). On évitera donc d’intervenir passé 7 mois et demi sauf en cas d’urgence, d’autant plus qu’à partir de ce stade il y a des risques de compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide. Il s’ensuit une chute brutale de la tension artérielle avec perte de connaissance de la patiente. Celle-ci doit alors être placée sur le côté gauche ce qui suffit d’habitude à faire disparaître les symptômes. Afin d’éviter ce risque syncopal, il convient (lorsque des traitements dentaires s’imposent) de prendre des précautions concernant : la durée de l’intervention qui doit être la plus réduite possible et surtout la position de la patiente qui doit être installée en position semi-assise, en léger décubitus latéral gauche.
Le Sac Vitellin : source de vie et d'immunité
L'embryon porte un petit sac, appelé le sac vitellin, suspendu à son ventre. Son rôle consiste à nourrir l'embryon en formation et à générer certains globules blancs jusqu'à ce que le placenta se soit formé. C'est dans ce sac que sont produites initialement la plupart des cellules du système immunitaire. Ces cellules vont quitter le sac Vitellin, pour migrer et envahir tout l'embryon, elles vont aller vers le foie, et vers les différents organes du corps.
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