L'accouchement, qu'il se fasse par voie basse ou par césarienne, induit une série de transformations physiques et psychologiques chez la femme, marquant le retour à un état de non-gravidité. Cette période post-partum, bien que naturelle, est souvent accompagnée de questionnements, notamment en ce qui concerne les saignements. Cet article se penche sur les causes potentielles d'un deuxième saignement post-partum, en distinguant les phénomènes normaux des signes d'alerte nécessitant une attention médicale.
Les lochies : saignements physiologiques post-partum
Après l'accouchement, les femmes connaissent des pertes vaginales appelées lochies. Ces pertes, composées de sang, de mucus et de tissus de l'utérus, sont le résultat du processus de cicatrisation de l'utérus et de l'élimination des résidus de la grossesse. Les lochies évoluent en plusieurs étapes :
- Lochies rouges (Lochia rubra) : Durant les 3 à 5 premiers jours, les saignements sont abondants et d'un rouge vif, semblables à des règles importantes.
- Lochies séreuses (Lochia serosa) : Entre le 4e et le 10e jour, les saignements deviennent plus clairs, rosés ou bruns.
- Lochies blanches (Lochia alba) : À partir du 10e jour, les pertes se font plus rares, de couleur jaune ou blanche, avec peu ou pas de sang.
La durée totale des lochies est généralement de 4 à 6 semaines, mais peut varier d'une femme à l'autre. Il est important de noter que l'allaitement peut influencer la durée des saignements, en accélérant parfois le processus de guérison.
Reprise des saignements après une période d'accalmie : distinguer le normal de l'anormal
Il n'est pas rare que les saignements reprennent après une période d'accalmie. Il est crucial de distinguer les causes physiologiques de celles qui nécessitent une consultation médicale.
Causes physiologiques
- Effort physique important : Un effort physique intense peut provoquer de petits saignements ou raviver les lochies en leur donnant une couleur rouge vif. Cela peut être le signe que la plaie du placenta a recommencé à saigner. Dans ce cas, il est recommandé de se reposer et de ralentir le rythme des activités.
- Reprise des relations sexuelles : La reprise des rapports sexuels trop tôt après l'accouchement peut entraîner de légers saignements. Il est généralement conseillé d'attendre au moins six semaines pour permettre une cicatrisation complète.
- Retour des règles : Si les saignements reprennent avec du sang rouge vif après l'arrêt des lochies, il peut s'agir du retour des règles. Ce retour survient généralement 6 à 8 semaines après l'accouchement chez les femmes qui n'allaitent pas, mais peut être retardé jusqu'à la fin de l'allaitement.
Causes nécessitant une attention médicale
- Hémorragie secondaire du post-partum : Un saignement anormal et très abondant qui survient entre 24 heures et 6 semaines après l'accouchement doit être surveillé attentivement. L'hémorragie du post-partum (HPP) est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l'accouchement et dans les 24 heures qui suivent, quelle que soit la voie d'accouchement. Elle est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml.
- Rétention placentaire : La rétention de fragments placentaires dans l'utérus peut provoquer des saignements anormaux et une atonie utérine (manque de tonus de l'utérus). Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
- Infection : Une augmentation des saignements, accompagnée de douleurs dans le bas de l'abdomen, de fièvre ou d'une odeur forte/nauséabonde des lochies, peut être le signe d'une infection.
- Troubles de la coagulation : Bien que rares, les troubles de la coagulation peuvent aggraver considérablement une hémorragie.
Facteurs de risque d'hémorragie du post-partum
L'identification des facteurs de risque est essentielle pour anticiper et prévenir l'HPP. Parmi ces facteurs, on retrouve :
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- Atonie utérine : C'est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas.
- Traumatismes obstétricaux : Les déchirures du périnée, du vagin ou du col de l'utérus peuvent provoquer des saignements importants.
- Rétention placentaire : La présence de fragments placentaires dans l'utérus empêche celui-ci de se contracter efficacement.
- Troubles de la coagulation : Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.
- Antécédents d'hémorragie : Les femmes ayant déjà connu une hémorragie lors d'un accouchement précédent sont plus à risque.
- Grossesses multiples : Les grossesses gémellaires ou multiples augmentent le risque d'HPP.
- Obésité : L'obésité importante est un facteur de risque d'HPP.
- Âge maternel avancé : Les femmes d'un âge maternel avancé sont plus susceptibles de développer une HPP.
- Déclenchement artificiel du travail : Le déclenchement artificiel du travail peut augmenter le risque d'HPP.
- Utilisation d'ocytocine de synthèse : L'utilisation d'ocytocine de synthèse à forte dose pour accélérer le travail peut augmenter le risque d'atonie utérine et d'HPP.
Prise en charge de l'hémorragie du post-partum
La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente. La prise en charge comprend généralement :
- Mesures initiales : Massage utérin, administration d'ocytocine pour favoriser les contractions utérines, et surveillance des constantes vitales.
- Médicaments utérotoniques : En cas d'échec des premières mesures, le Sulprostone est le médicament utérotonique à utiliser.
- Tamponnement utérin : Cette méthode mécanique permet de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec une solution saline.
- Embolisation : Cette technique consiste à bloquer les vaisseaux sanguins qui alimentent l'utérus pour arrêter le saignement. Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique.
- Sutures de compression : Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l'utérus et arrêter le saignement.
- Hystérectomie : Dans les cas les plus graves, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour sauver la vie de la patiente.
Prévention de l'hémorragie du post-partum
La prévention de l'HPP repose sur plusieurs stratégies :
- Gestion active du travail : Elle se complète par l'administration prophylactique d'ocytocine lors du dégagement de la première épaule.
- Évaluation prénatale rigoureuse : Elle permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP.
- Formation continue des professionnels de santé : Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique.
Impact psychologique de l'hémorragie du post-partum
Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.
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