Les anomalies chromosomiques constitutionnelles représentent une cause fréquente d'anomalies du développement embryo-fœtal. Parmi celles-ci, les trisomies occupent une place importante. Cet article vise à explorer en détail les trisomies les plus courantes, notamment le syndrome de Down (trisomie 21), en mettant l'accent sur les conséquences comportementales et les options de dépistage et de prise en charge.
Anomalies Chromosomiques : Un Aperçu
Un caryotype normal comporte 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes. Les anomalies chromosomiques peuvent être classées en deux grands types : les anomalies de nombre (aneuploïdies) et les anomalies de structure.
Anomalies de Nombre
Ces anomalies se produisent lorsqu'il y a un nombre anormal de chromosomes. On parle de trisomie lorsqu'un chromosome est présent en trois exemplaires au lieu de deux, et de monosomie lorsqu'un chromosome est absent. L'origine des anomalies homogènes se situe soit au moment de la méiose pendant le processus qui aboutit à la formation des cellules reproductrices soit lors des premières divisions mitotiques du zygote, (ovule) après la fécondation. Le facteur de risque prédominant des anomalies de disjonction chromosomique méiotique est l'âge maternel élevé. Les trisomies les plus fréquentes à la naissance sont les trisomies 21, 18 et 13 et la trisomie 8 en mosaïque. Les trisomies des chromosomes sexuels sont très fréquentes et portent aussi bien sur l'X que sur l'Y : 47,XXX , 47,XXY , 47,XYY. Les monosomies autosomiques sont rarement observées à la naissance du fait, car probablement non viables avec un arrêt précoce de la grossesse. Concernant les chromosomes sexuels, la monosomie X est fréquente, responsable du syndrome de Turner.
Anomalies de Structure
Elles résultent de la survenue de cassures chromosomiques suivies par un ou plusieurs recollements anormaux. Par définition les trisomies et les monosomies partielles résultent de remaniements de structure. Les anomalies de structure peuvent affecter un chromosome, ou plusieurs chromosomes (par exemple les translocations). Ces anomalies peuvent être équilibrées ou non équilibrées. Les anomalies équilibrées n'entraînent pas de déséquilibre du matériel chromosomique et n'ont habituellement pas d'effet phénotypique, à l'exception de la situation au cours de laquelle la cassure en interrompant un gène entraîne une maladie génétique correspondante. Les anomalies équilibrées peuvent entraîner, lors de la méiose, la formation de gamètes déséquilibrés donnant des zygotes anormaux, ce qui se traduira par la survenue d'avortements ou par la naissance d'enfants porteurs d'anomalies congénitales. Les anomalies non équilibrées peuvent survenir de novo c'est-à-dire de façon accidentelle (délétions, translocations non équilibrées de novo, etc.) ou être la conséquence d'un remaniement parental équilibré.
Le Syndrome de Down (Trisomie 21) : Une Exploration Approfondie
Le syndrome de Down, également appelé trisomie 21, est une anomalie chromosomique due à la présence d’un chromosome supplémentaire. Plus précisément, il correspond à la duplication du 21e chromosome. Ainsi, une personne atteinte par le syndrome de Down détient trois exemplaires d’un chromosome à la place de deux, entraînant une sur-expression des gènes associés au chromosome 21. Il n'y a aucune différence entre la trisomie 21 et le syndrome de Down.
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Caractéristiques et Manifestations
Les manifestations associées à la trisomie 21 varient d’un patient à l’autre, car le chromosome 21 peut être entièrement ou partiellement dupliqué. Un patient atteint par le syndrome de Down peut développer différentes malformations et anomalies congénitales, notamment les cardiopathies, qui sont repérées à l’échographie prénatale ou lors d’une opération, dans 40 % des cas.
Le développement psychomoteur est retardé avec des variations individuelles importantes. Le visage est plutôt rond avec un nez dont la racine est aplatie. Les mains et les pieds sont plutôt petits et il existe un pli palmaire unique dans 60 % des cas. Une malformation cardiaque est présente chez 40 % environ des personnes mais, à l'âge scolaire, celle-ci ont été opérées ou sont bien tolérées. Certains enfants sont dans leur plus jeune âge, gênés par des infections ORL fréquentes. L'acquisition du langage et de la parole se fait avec retard.
Impact sur le Quotient Intellectuel (QI) et les Capacités d'Apprentissage
Le syndrome de Down entraîne une grande variabilité du quotient intellectuel (QI) qui peut aller de 30 (déficience profonde) à 70 (déficience légère). La moyenne du QI est de 45 chez un patient porteur de trisomie 21. Les stratégies d’apprentissage restent très primaires et évoluent très peu avec l’âge.
Sensibilités Psychopathologiques et Difficultés d'Intégration
Les personnes concernées par la trisomie 21 sont plus sensibles aux fragilités psychopathologiques (anorexie, boulimie), aux troubles de la coordination (maladresse et lenteur) manuelle et globale. Ces symptômes peuvent s’accompagner de complications « plus sociales ». La personne peut souffrir d’un manque d’autonomie, de difficultés d’intégration, de scolarisation, mais surtout de stigmatisation.
Origine Génétique de la Trisomie 21
Dans 95 % des cas, l’origine du syndrome de Down provient d’un trouble des gamètes mâles et femelles lors de la fécondation. Si un des gamètes possède un double exemplaire du chromosome 21, alors la fécondation avec l’autre gamète conduira à la présence de 3 chromosomes 21. L’embryon est donc déjà porteur de cette anomalie chromosomique, qui sera présente dans toutes les cellules de l’organisme de l’individu. Elles auront donc 47 chromosomes à la place de 46. Les 225 gènes du chromosome 21 seront aussi en 3 exemplaires.
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Dans environ 1 % des cas, la Trisomie 21 est en mosaïque, c'est-à-dire que l'enfant a une double population cellulaire : l'une normale à 46 chromosomes et l'autre avec 47 chromosomes. Dans 4 % des cas, la trisomie est secondaire à une translocation : le chromosome 21 supplémentaire étant attaché à un autre chromosome 13 ou 14, parfois un autre 21. Dans ces cas, un parent peut être porteur d'une translocation équilibrée (et dans ce dernier cas la trisomie 21 peut être héréditaire). Il existe enfin des trisomies 21 partielles où seule une partie du chromosome 21 est en surnombre, résultant en général de la transmission déséquilibrée d'une anomalie qui est équilibrée chez un des parents.
Dépistage et Diagnostic Prénatal de la Trisomie 21
Plusieurs examens et prises de sang sont recommandés pour dépister certaines anomalies, notamment la trisomie 21, pendant la grossesse. À la suite de la première prise de sang, s’il n’y a aucune alerte ou que la probabilité de la trisomie est très faible, la femme enceinte n’a plus aucun dépistage à faire en ce sens. Cependant, entre 1/1 000 et 1/51 : le fœtus présente un risque plus élevé de trisomie 21. Les tests de dépistage du syndrome de Down ne sont cependant pas obligatoires.
Au premier trimestre, lors de la première échographie, le praticien effectue une mesure de la clarté nucale, qui est une observation de la “nuque” du fœtus, à partir du troisième mois de grossesse. À compter de la 12e semaine d'aménorrhée, chaque future mère bénéfice également du DPNI, ou Dépistage Prénatal Non Invasif. Lorsque le risque est supérieur ou égal à 1/51, le ou la gynécologue ou le ou la sage-femme proposera à la future maman un examen diagnostique plus poussé, notamment l’amniocentèse et/ou la choriocentèse. Ces examens ne donnent pas une probabilité, mais une réponse claire : ils consistent en l’étude du caryotype, autrement dit l’ensemble des chromosomes, des cellules. Il s'agit d'un diagnostic prénatal, mais ces examens ne sont pas obligatoires.
Lors du second trimestre, une deuxième échographie peut être effectuée, afin de repérer une malformation cardiaque, une anomalie viscérale ou un trouble de la croissance. Dans certains cas, il est possible que la trisomie ne soit pas repérée pendant la grossesse. Si l'on suspecte un syndrome de Down chez le nouveau-né, l’équipe médicale effectue un examen des chromosomes avec l’établissement d’un caryotype des cellules somatiques du nourrisson.
Le dépistage chromosomique prénatal est proposé à toutes les femmes enceintes quel que soit son âge et ses antécédents. Ce dépistage est actuellement basé sur l'étude combinée de marqueurs échographiques (mesure de l'épaisseur de la nuque fœtale) et marqueurs biologiques (dosage de plusieurs substances dans le sang maternel) au premier trimestre de grossesse. Le diagnostic prénatal des anomalies chromosomiques est fondé sur l'analyse du caryotype fœtal. Il se fait toujours en accord avec les parents après une consultation médicale de conseil génétique. Un caryotype fœtal est proposé aux couples à risque élevé pour ces anomalies, que ce risque soit prévisible avant le début de la grossesse (antécédent familial d'anomalie chromosomique) ou imprévisible (dépistage chromosomique plaçant cette grossesse dans un groupe à risque, mise en évidence d'anomalies échographiques).
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Prise en Charge et Espérance de Vie
Grâce à la reconnaissance du syndrome de Down et aux progrès des prises en charge médicale et paramédicale, l’espérance de vie d’une personne atteinte de trisomie 21 a bien évolué. À l’heure actuelle, un patient trisomique a une espérance de vie de 50 à 60 ans s’il n’est pas atteint par de graves anomalies congénitales ou acquises.
Interventions Précoces et Multidisciplinaires
La prise en charge du syndrome de Down doit être précoce et pluridisciplinaire. Dès les premiers mois de vie de l'enfant, les équipes médicales recherchent de potentielles malformations congénitales, en particulier cardiaques, car elles peuvent être responsables d’une mort prématurée. Elles vont mener des tests pour déceler d’éventuelles anomalies immunitaires et endocriniennes. À partir de six mois, les retards d’acquisition psychomotrice peuvent apparaître chez le bébé et impacter son fonctionnement. Le jeune enfant est principalement touché par une importante hypotonie, c’est-à-dire un faible tonus musculaire, ainsi qu’un couplage sensori-moteur (information-réaction) déficitaire. Il est alors important qu’une prise en charge pluridisciplinaire s’instaure.
Dans le cadre de la trisomie 21, les grilles de compétences interprofessionnelles se complètent et se chevauchent. Les instituts médico-éducatifs (IME) peuvent accueillir les enfants trisomiques. Ces établissements regroupent un ensemble de professionnels médicaux et paramédicaux qui sont sous la coordination d’un médecin spécialiste. Cependant, la liste d’attente pour accéder à un IME est souvent longue. Les rééducations de l'enfant doivent donc souvent débuter avec des professionnels libéraux.
La kinésithérapie précoce aidera l'enfant dans sa tonification et dans le passage des étapes du développement neuromoteur. Elle évitera l'adoption de mouvements délétères pour les articulations, du fait de l'hyperlaxité, comme le passage de la position plat ventre à assis par le grand écart. Le travail de tonification se poursuit au-delà de l'âge de la marche et même encore à l'adolescence. L'orthophonie accompagne aussi l'enfant dans la mise en place de la communication et plus particulièrement dans le développement du langage et de la parole. Afin de favoriser la communication et pour pallier le retard de langage et de parole, on pourra utiliser des supports tels que, par exemple, le Français signé (langue des signes française très simplifiée) à condition que ces signes soient appris par l'ensemble des acteurs intervenant autour de l'enfant. La psychomotricité permet d'accompagner l'enfant dans ses interactions physiques et émotionnelles avec son environnement (développement du schéma corporel, tonification, autorégulation, etc. En général les élèves porteurs de Trisomie 21 peuvent fréquenter des classes ordinaires (le plus souvent en maternelle). Par la suite, des centres scolaires avec des structures de type Ulis sont possibles.
Défis Comportementaux et Adaptations Scolaires
Une lenteur particulière à traiter une information et à produire une réponse à un stimulus, à une question, à une action. Il est donc en difficulté devant des consignes complexes, d'autant que certaines composantes de la mémoire sont altérées. Les niveaux de déficience mentale variables entraînent de grandes différences dans l'âge d'apprentissage de la lecture et cet apprentissage devrait être poursuivi à des âges avancés. La scolarisation d'un enfant présentant un handicap est en général source d'enrichissement et d'ouverture pour les autres élèves de la classe.
Dans la cour de récréation où les repères sont moins explicites, l'enfant trisomique peut avoir besoin de l'aide d'un adulte ou d'autres élèves pour identifier les lieux, les règles de fonctionnement, les codes de relation. À la cantine l'enfant trisomique peut avoir besoin d'aide plus longtemps que les autres pour le maniement du couteau. Parfois il faut surveiller un peu son comportement alimentaire car certains ont tendance à se servir des rations trop importantes ou à finir l'assiette du voisin. Certains enfants ont plus de difficultés de motricité globale qui devront être prises en compte dans la vie de la classe. Les jeunes enfants trisomiques peuvent être fatigables avec parfois la nécessité de leur aménager un temps de pause. Toutefois une trop grande fatigabilité (ou un trouble du comportement) doit attirer l'attention et doit faire suspecter un problème de sommeil entre autres.
Il est nécessaire pour ces enfants de concevoir un Projet personnalisé de scolarisation (PPS). Les parents appréhendent les périodes d'orientation. Ceci peut être ressenti par l'enfant avec des répercussions sur son comportement et/ou les apprentissages. Dans le cadre du parcours scolaire, ces étapes sont préparées et réfléchies en fonction de l'enfant, de ses compétences, de ses capacités d'adaptation et de ses compétences sociales. Elles impliquent les parents, les rééducateurs, les enseignants, le médecin et le psychologue. Les rééducations sont souvent conduites pendant le temps scolaire. L'enfant trisomique va souvent se servir du contexte pour la compréhension de consignes. Les fonctionnements ritualisés dans la classe peuvent le rassurer. Les difficultés de motricité fine sont présentes et peuvent être prises en charge lors des rééducations (acquisition de l'opposition du pouce et d'une préhension correcte chez le jeune enfant). Pour la lecture et l'écriture, des méthodes gestuées ou utilisant des pictogrammes peuvent faciliter l'apprentissage.
Autonomie et Projet de Vie
Un enfant porteur d'une Trisomie 21, comme tout autre enfant a un avenir qui ne peut être prédéterminé. Parmi les choix possibles à l'issue de la scolarité, citons : l'accès à des formations professionnelles de droit commun ou adaptées, l'accès à l'apprentissage et au travail en milieu ordinaire ou protégé (Esat). L'accompagnement médical et paramédical, l'éducation, l'insertion sociale ont considérablement modifié l'image et la perception des personnes porteuses de Trisomie 21 et ont permis de mieux faire émerger et évaluer leurs difficultés et leurs compétences.
Autres Trisomies Courantes
Outre la trisomie 21, d'autres trisomies sont fréquemment diagnostiquées, chacune présentant des caractéristiques spécifiques.
Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards)
La trisomie 18 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 18 supplémentaire. Elle est caractérisée par un retard de croissance, de malformations viscérales touchant tous les organes dont le cœur dans plus de 90 %, les membres (pieds bots, mains et doigts repliés et fixés), le tube neural (anencéphalie, spina bifida) le tube digestif, les reins, la face (fente labio-palatine). Plus de 95 % des fœtus atteints décèdent in utero. Hypotonie et difficultés de succion dans les premières semaines évoluent vers une hypertonie, avec quasi-absence de contact. Un retard psychomoteur sévère est constant.
Trisomie 13 (Syndrome de Patau)
La trisomie 13 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 13 supplémentaire. Elle est caractérisée par l'association de malformations cérébrales (holoprosencéphalie notamment), de dysmorphie faciale avec fréquence des fentes labio-palatines, d'anomalies oculaire (microphtalmie)s, de malformations des mains (polydactylie), de malformations viscérales (cardiopathie) et d'un retard psychomoteur très sévère. Plus de 95 % des fœtus atteints décèdent in utero. La présentation neurologique est sévère : hypotonie, hyporéactivité avec quasi-absence de contact. Les anomalies faciales sont variables. La moitié des enfants décèdent le premier mois et 90 % avant 1 an de complications cardiaques, rénales ou neurologiques.
Anomalies des Chromosomes Sexuels
Syndrome de Turner
Le syndrome de Turner est une affection chromosomique liée à l'absence complète (monosomie X) ou partielle d'un chromosome X. L'origine en est accidentelle, liée à une non-disjonction des chromosomes sexuels lors de la méiose avec perte d'un chromosome X. Les formes partielles ou en mosaïque) peuvent avoir des conséquences plus modérées. Cette affection concerne un nouveau-né féminin sur 2500 : son incidence à la conception est beaucoup plus élevée mais de nombreuses conceptions 45,X conduisent à une fausse-couche au premier ou deuxième trimestre.
Les circonstances de diagnostic sont variables selon la période considérée : en prénatal, à la naissance, dans l'enfance, à l'adolescence ou chez l'adulte. La prise en charge concerne en particulier la mise en place d'un traitement substitutif hormonal (tant pour la taille que pour le développement sexuel), la surveillance et le traitement des malformations éventuels et des troubles sensoriels visuels et auditifs fréquemment rapportés.
Syndrome de Klinefelter
Le syndrome de Klinefelter regroupe un ensemble d'anomalies chromosomiques caractérisées chez l'humain par la présence d'au moins un chromosome sexuel X supplémentaire. L'origine en est accidentelle, liée à une non-disjonction des chromosomes sexuels lors de la méiose. Le facteur de risque essentiel de survenue est l'âge maternel avancé. La formule chromosomique est 47,XXY. Dans 10 % à 20 % des cas, ce chromosome X supplémentaire n'est pas présent dans toutes les cellules : il s'agit d'une mosaïque chromosomique 47,XXY/46,XY dont les conséquences peuvent être plus modérées. Ce syndrome concerne un individu de sexe masculin sur 600. Ce syndrome est responsable d'un dysfonctionnement testiculaire responsable d'un défaut pubertaire et d'une infertilité fréquente. Le développement cognitif est superposable à celui de la population générale , des difficultés d'apprentissage légères et inconstantes (notamment retard d'acquisition du langage) sont parfois observées. Le développement physique est normalement masculin, en dehors d'un retard des signes pubertaires. Compte tenu de l'absence de malformation, le diagnostic est volontiers tardif, à l'adolescence ou à l'âge adulte. Son diagnostic en prénatal est ainsi fortuit, notamment dans le cadre du dépistage chromosomique.
Syndrome Triple X
Le "syndrome" triple X concerne uniquement les femmes. Relativement fréquent, il n'est pas associé à des signes cliniques majeurs. D'ailleurs, le mot "syndrome" n'est pas adapté, "triple X" seul convient mieux. Également connu sous les noms 47XXX, trisomie X, syndrome XXX, triplo-X et aneuploïdie 47,XXX, le triple X se caractérise par la présence d'un chromosome X supplémentaire chez un sujet féminin, exclusivement. Cette particularité génétique présente une prévalence d'un cas sur 1 000 femmes. Dans un cas normal, la femme dispose de 46 chromosomes parmi lesquels figurent deux chromosomes sexuels symbolisés par la lettre X. La formule chromosomique est donc la suivante : 46,XX. Le plus souvent, le triple X est dû à une mauvaise disjonction des chromosomes sexuels lors de la formation des gamètes (spermatozoïde ou ovule) chez l'un des 2 parents. Le risque de survenue de ce syndrome chez le fœtus augmente avec l'âge de la mère. On découvre le triple X de façon fortuite parce que justement, il n'est associé à aucun problème particulier. Le triple X n'entraîne pas de symptômes particuliers, et ceci est la raison pour laquelle on ne parle pas de syndrome. Il a été montré que les femmes ayant ce chromosome X surnuméraire présentaient des troubles légers du comportement tels qu'une grande émotivité mais ceux-ci sont tellement légers qu'ils ne justifient pas de réaliser une analyse génétique. Si on détecte un triple X en anténatal, aucune interruption médicale de la grossesse ne sera pratiquée s'il est isolé. Dans la mesure où le triple X n'entraîne pas de manifestations particulières, les femmes qui en sont porteuses peuvent mener une vie parfaitement normale. Aucun traitement n'est donc nécessaire. Le seul trait réellement significatif que l'on peut observer chez les femmes porteuses du syndrome triple X, c'est qu'elles sont généralement plus grandes que la moyenne.
Prévalence des Trisomies en France
Les registres français d'anomalies congénitales fournissent des données précieuses sur la prévalence des différentes trisomies en France. Les données ci-dessous concernent la période 2011-2015 :
Trisomie 21 (Syndrome de Down)
| Région | Prévalence totale/10 000 (95% IC) |
|---|---|
| Antilles | 37,1 (31,8 - 43,0) |
| Auvergne | 26,1 (22,3 - 30,2) |
| Bretagne | 27,0 (24,7 - 29,5) |
| Paris | 40,6 (37,2 - 44,2) |
| Réunion | 22,0 (18,7 - 25,7) |
| Rhône-Alpes | 26,5 (24,7 - 28,5) |
Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards)
| Région | Prévalence totale/10 000 (95% IC) |
|---|---|
| Antilles | 11,2 (8,4 - 14,6) |
| Auvergne | 6,5 (4,7 - 8,7) |
| Bretagne | 6,7 (5,6 - 8,0) |
| Paris | 13,3 (11,4 - 15,5) |
| Réunion | 7,9 (6,0 - 10,3) |
| Rhône-Alpes | 7,9 (6,9 - 9,0) |
Trisomie 13 (Syndrome de Patau)
| Région | Prévalence totale/10 000 (95% IC) |
|---|---|
| Antilles | 3,2 (1,8 - 5,2) |
| Auvergne | 2,3 (1,3 - 3,7) |
| Bretagne | 3,0 (2,3 - 3,9) |
| Paris | 4,9 (3,8 - 6,3) |
| Réunion | 2,0 (1,1 - 3,3) |
| Rhône-Alpes | 2,6 (2,0 - 3,2) |
Syndrome de Turner
| Région | Prévalence totale/10 000 (95% IC) |
|---|---|
| Antilles | 2,7 (1,5 - 4,7) |
| Auvergne | 3,2 (2,0 - 4,8) |
| Bretagne | 3,7 (2,8 - 4,7) |
| Paris | 4,2 (3,1 - 5,5) |
| Réunion | 3,5 (2,3 - 5,1) |
| Rhône-Alpes | 3,0 (2,4 - 3,7) |
Il est à noter que la prévalence de la trisomie 21 est plus élevée à Paris que dans les autres régions, ce qui peut être attribué à la population de femmes qui résident et accouchent à Paris étant plus âgée que les femmes accouchant en France. La fréquence de la trisomie augmentant avec l'âge maternel.
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