La procréation médicalement assistée (PMA) offre aujourd'hui plusieurs méthodes pour aider les couples ayant des difficultés à concevoir un enfant. Parmi les plus courantes, on trouve la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Bien que similaires dans leur objectif, ces deux techniques diffèrent sur plusieurs aspects : indications, déroulement, chances de réussite et risques. Le recours à l’ICSI ne cesse d’augmenter en raison notamment de l’accroissement des indications masculines.
Introduction à la FIV et à l'ICSI
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de reproduction assistée la plus connue. La FIV est une technique de PMA qui consiste à féconder un ovule par un spermatozoïde en dehors du corps de la femme. Après la stimulation ovarienne, les ovocytes sont prélevés, puis mis en contact avec les spermatozoïdes dans un laboratoire. Au cours de la FIV classique, les spermatozoïdes sont directement placés au contact d’un ovocyte dans des microgouttes de culture à l’intérieur de boites de pétri stériles. Les gouttes sont recouvertes d’huile pour éviter une évaporation.
L'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) est une variante de la FIV. En anglais, ICSI signifie « intracytoplasmic sperm injection » (soit, injection intracytoplasmique de spermatozoïde). La FIV ICSI est une technique utilisée lors d’un parcours PMA (Procréation Médicalement Assistée) qui correspond donc à une fécondation in vitro avec une micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde. Elle consiste à injecter directement un spermatozoïde dans un ovocyte à l’aide d’une micro-aiguille. L’ICSI ou Intra-Cytoplasmic Sperm Injection a été inventée en Belgique et a révolutionné le domaine de l’infertilité masculine. La première fécondation in vitro ICSI fut expérimentée au centre de médecine de la reproduction de l’université libre néerlandophone de Bruxelles.
Le Processus de l'ICSI en Détail
L’innovation qui a véritablement révolutionné la pratique de la FIV est connue sous le sigle ICSI (Injection intra-cytoplasmique). Cette technique consiste à injecter un spermatozoïde unique directement dans le cytoplasme de l’ovule. Au début, les chercheurs n’avaient pas grande idée de la quantité de manipulations que l’ovule pourrait supporter. La première ICSI est due à un geste fortuit d’un jeune médecin italien. Giancarlo Palermo était venu compléter sa formation au Centre de médecine reproductive de l’université libre de Bruxelles.
Hormis le processus de fécondation in vitro qui diffère, le parcours de FIV ICSI est en tout point similaire à celui d’une FIV classique. Il débute par la stimulation ovarienne réalisée chez la femme pour stimuler la croissance d’un maximum d’ovocytes. Ceux-ci sont récupérés par ponction ovocytaire. Parallèlement à cette ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé. Une micropipette permet de maintenir l’ovocyte par aspiration. Parallèlement, le spermatozoïde est sélectionné est aspiré dans la pipette d’injection. Cette sélection a lieu selon des critères morphologiques et de mobilité. Il est ensuite réinjecté au sein de l’ovocyte.
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Dans la technique de l’ICSI, nous sélectionnons artificiellement au microscope les spermatozoïdes ayant la meilleure morphologie et la plus grande mobilité, puis nous les introduisons à l’aide d’un micro-injecteur directement à travers la membrane de l’ovocyte pour qu’il puisse être fécondé.
Indications de l'ICSI
L’ICSI est largement utilisée dans les traitements d’assistance médicale à la procréation (AMP), au-delà de son indication originelle qui est la stérilité d’origine masculine. L’ICSI est la technique de référence pour les indications masculines. Elle court-circuite les étapes initiales de l’interaction gamétique. Cette technique est principalement proposée quand le spermogramme est altère de façon reproductible. L’ICSI est l’une des techniques de procréation assistée les plus utilisées dans le laboratoire d’embryologie. Elle a été mise au point pour aider les hommes ayant des spermatozoïdes en faible nombre ou avec une mobilité réduite à devenir pères avec leurs propres gamètes au lieu de recourir à l’insémination artificielle avec le sperme d’un donneur.
Communément appelé « syndrome du spermatozoïde paresseux », cette infertilité masculine entraîne une anomalie du sperme impactant la mobilité des spermatozoïdes pouvant compromettre la fécondation naturelle. Dans les cas d’oligospermie sévère, le nombre de spermatozoïdes recueillis est très faible (moins de 1 million de spermatozoïdes par millilitre de sperme), la FIV ICSI avec micro-injection intracytoplasmique est particulièrement indiquée. Cause d’infertilité masculine, la teratospermie sévère correspond à un nombre important d’anomalies morphologiques du spermatozoïde. Si le partenaire masculin est atteint d’une maladie infectieuse (VIH, hépatite B ou hépatite C), la FIV ICSI permet de limiter le risque de transmission de l’infection à la femme.
L’ICSI a été mise au point pour résoudre les problèmes des hommes présentant de graves facteurs d’infertilité et dans les cas d’échec de la fécondation après une FIV conventionnelle, car elle permet d’introduire les spermatozoïdes directement dans l’ovule, en évitant les étapes précédentes. Dès qu’il y a des problèmes notables de sperme, une FIV dite ICSI est préférée à la FIV classique. "La fécondation in vitro avec ICSI a notamment résolu un grand nombre des problèmes graves d’infertilité masculine (tératospermie, oligospermie sévère)", explique l'Inserm. "Avec cette technique, seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. Si le sperme présente beaucoup de défauts, les biologistes peuvent utiliser un supermicroscope, qui grossit 6.000 fois, au lieu de 200, les spermatozoïdes.
Cette technique est également indiquée pour les femmes ayant une faible réserve ovarienne ou lorsque les hommes présentent une pathologie séminale qui rend impossible une FIV classique. En cas d’échec de la fécondation, l’ICSI est généralement recommandée. Elle permet également une augmentation de taux de fécondation en particulier quand il n y a pas ou peu eu de fécondation sur la tentative précédente réalisée en FIV.
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Avantages de l'ICSI
Les avantages de cette nouvelle technique réside dans le taux beaucoup plus élevé du taux de fécondation. Les taux de réussite de l’ICSI sont très élevés et cette technique est particulièrement recommandée pour les femmes ayant une faible réserve ovarienne ou lorsque les hommes présentent une pathologie séminale qui rend impossible une FIV classique. Nous avons ainsi la garantie de choisir le meilleur ovule et le meilleur spermatozoïde et nous savons que cette union améliore les taux de fécondation et d’embryons atteignant le stade du blastocyste. L’ICSI est une technique largement utilisée dans les centres d’assistance médicale à la procréation et elle offre de très bons résultats, avec un taux de fécondation d’environ 80-90 %. Il s’agit actuellement d’une technique largement utilisée dans les cliniques de médecine de la reproduction, car elle permet de sélectionner les meilleurs spermatozoïdes en termes de mobilité et de morphologie.
L’ICSI a permis de résoudre certains problèmes d’infécondité jusque-là sans solution. En surmontant les obstacles naturels à la fécondation, nous avons obtenu des taux de réussite significatifs dans des cas qui étaient auparavant considérés comme presque impossibles.
Inconvénients et Limites de l'ICSI
Malgré son efficacité pour résoudre certains problèmes d’infertilité, l’ICSI ne garantit pas le succès et peut échouer pour plusieurs raisons.
- Qualité des ovules : Une mauvaise qualité des ovules peut réduire considérablement les chances de réussite de la fécondation et du développement de l’embryon.
- Qualité du sperme : Même si l’ICSI permet de résoudre les problèmes liés à la numération ou à la mobilité des spermatozoïdes en injectant directement un spermatozoïde dans un ovule, la qualité génétique des spermatozoïdes reste importante.
- Développement de l’embryon : Après la fécondation, l’embryon doit grandir et se développer jusqu’à un stade approprié pour être transféré dans l’utérus.
- Conditions de laboratoire : Le succès de l’ICSI dépend également des conditions de culture dans le laboratoire de FIV. Des facteurs tels que la température, la qualité de l’air et le milieu de culture peuvent affecter le développement de l’embryon.
- Échec de l’implantation : Même si la fécondation et le développement de l’embryon sont réussis, l’embryon doit s’implanter dans la muqueuse utérine pour qu’il y ait une grossesse.
- Âge : L’âge de la femme est un facteur important dans les taux de réussite de l’ICSI.
En outre, la qualité et la nature des ovocytes compliquent parfois cette technique, car il arrive qu’au moment de la micro-injection, en raison de la dureté ou de la fragilité de la membrane plasmique qui entoure cette grande cellule, l’ovocyte ne survive pas à la micro-injection. La principale préoccupation concernant les dommages causés à l’embryon lors de l’ICSI est liée au risque de lésions de l’ovule. Il peut s’agir de lésions de la membrane ou de la structure interne de l’ovocyte, qui peuvent affecter sa viabilité et le développement de l’embryon. Les compétences et l’expérience de l’embryologiste qui effectue la procédure sont cruciales pour minimiser ce risque.
Cependant peu d’études concernent les adultes issus de l’ICSI. L’équipe belge de l’UZ BRUSSEL a récemment publie une étude sur les paramètres spermatiques d’une cohorte de jeunes adultes conçus par ICSI entre 1992 et 1996, réalisée principalement dans des cas d’OAT. Elle retrouve une valeur médiane de la concentration en spermatozoïdes significativement plus basse que celle retrouvée pour le groupe témoin. Par contre il n’y a pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne la mobilité progressive des spermatozoïdes et leur morphologie.
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ICSI vs FIV Classique : Quelle est la meilleure option ?
D’une manière générale, la réponse à la question de savoir s’il faut procéder à une FIV classique ou à une ICSI doit être apportée lors de la consultation de procréation médicalement assistée avec la patiente. Il faut bien comprendre qu’il s’agit d’une décision médicale, guidée par les résultats de l’embryologie, la réserve ovarienne de la patiente et l’andrologie, et non d’un choix aléatoire. Elle doit être prise avec une vision générale qui nous permet de décider quelle est la technique la plus appropriée.
La principale différence réside dans la manière dont les gamètes sont réunis pour créer l’embryon. Dans la FIV classique, les ovules et spermatozoïdes sont mis ensemble dans une boîte de culture. Dans la FIV classique, d’une part, les spermatozoïdes doivent traverser indépendamment la membrane de l’ovocyte pour le féconder.
Si les patientes ont une réserve ovarienne élevée et que la qualité du sperme est satisfaisante, les techniques traditionnelles de FIV peuvent être employées.
Dans une étude rétrospective incluant 745 femmes entre 40 et 43 ans et dont le conjoint présente un sperme normal (normes OMS, 5e édition), l’équipe canadienne de Tanus a compare les résultats de taux de grossesses des 2 groupes FIV (255) et ICSI (490) et n’a pas trouve de différence significative. Le taux d’accouchements était similaire (11,9% vs 6,6%). Kim et al. ont également montre que le taux de fécondation était identique pour les femmes de plus de 35 ans.
Dans les infertilités féminines et idiopathiques, la FIV donne des résultats comparables à l’ICSI voire meilleurs.
Variantes de l'ICSI : L'IMSI
Il est à noter qu’est apparue il y a quelques années une variante de l’ICSI : l’IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïde). Le principe de fécondation est le même, la différence réside dans le grossissement du microscope qui est jusqu’à x10000 fois pour l’IMSI contre x2000 à x4000 pour l’ICSI. Par exemple, la structure de la tête. Cette technique est recommandée dans des cas de forte altération du sperme, laquelle se matérialise via un taux élevé de fragmentation de l’ADN (supérieur à 30%) et un test préliminaire (Pré IMSI) dénombrant de nombreuses formes atypiques.
La sélection des spermatozoïdes s’est affinée ces dernières années. En effet, En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
Sécurité et Risques Potentiels pour les Enfants
Actuellement, la technique de fécondation par ICSI est très sûre. À la Clinique Tambre, nous disposons des compétences, de l’environnement sécurisé et du meilleur équipement pour réaliser l’ICSI en toute sécurité. Les craintes concernant l’ICSI sont liées à des problématiques aujourd’hui dépassées, comme le fait de ne pas disposer de microscopes et d’aiguilles d’injection bien réglés, ce qui pourrait signifier que ce processus, qui est microscopique, ne serait pas réalisé de la manière la plus sûre pour l’ovocyte.
Les bébés nés par FIV (Fécondation in vitro) et ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) sont généralement en bonne santé. La question de savoir si l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) augmente le risque d’autisme a fait l’objet de plusieurs études, mais les résultats sont mitigés et ne permettent pas d’établir de manière concluante un lien direct entre l’ICSI et un risque accru d’autisme. Certaines recherches suggèrent une incidence légèrement plus élevée de troubles du spectre autistique (TSA) chez les enfants conçus par des techniques de procréation médicalement assistée (PMA), y compris l’ICSI, par rapport à la conception naturelle. La compréhension des causes de l’autisme reste complexe et suggère que des facteurs génétiques et environnementaux jouent un rôle. Dans l’ensemble, bien que certaines études suggèrent un lien potentiel, il n’existe aucune preuve concluante que l’ICSI augmente directement le risque d’autisme.
L'Importance d'un Choix Médical Éclairé
La décision d’effectuer un traitement par la technique de l’ICSI est avant tout une décision médicale, prise avec le patient. Selon le traitement dont le couple ou la femme a besoin, la technique choisie sera l’une ou l’autre. Il est important de noter que le prix peut varier si, en plus, un don d’ovules est nécessaire ou si votre médecin vous conseille de passer un test spécial.
Je recommande à tous les patients de ne pas choisir la FIV ou l’ICSI pour des raisons financières lorsqu’ils se rendent dans un centre d’assistance à la procréation médicalement assistée. À la Clinique Tambre, nous pensons qu’il s’agit d’une décision médicale qui ne doit pas être liée aux revenus du patient. C’est pourquoi tous les traitements comprennent les deux techniques, FIV et ICSI, sans frais supplémentaires. De cette manière, nous éliminons la tension que ce type de décision peut engendrer.
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