La Procréation Médicalement Assistée (PMA), anciennement appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), englobe l'ensemble des techniques et traitements visant à aider un couple ou une femme seule à concevoir un enfant. Face à l'infertilité, il est crucial de savoir quand et comment recourir à la PMA. Cet article détaille les étapes à suivre, les examens à réaliser et les aspects à considérer pour optimiser vos chances de succès.
Introduction
La PMA est une option pour les couples hétérosexuels, les couples de femmes et les femmes non mariées désirant avoir un enfant. Elle comprend divers traitements tels que la stimulation ovarienne, l'insémination intra-utérine et la fécondation in vitro (FIV). Comprendre les indications et les démarches de la PMA est essentiel pour prendre des décisions éclairées.
Définition de l'Infertilité et Premiers Pas
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l'infertilité comme l'incapacité d'obtenir une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels réguliers non protégés. Chez une femme, l’infertilité est définie par l’absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers. En effet, la probabilité de conception par cycle naturel est de l’ordre de 20 à 25%. Ainsi, après 1 an d’essai 70 à 80% des couples auront une grossesse.
Quand Consulter ?
Il est nécessaire de consulter en l’absence de grossesse au bout d’un an de rapports sexuels réguliers non protégés. Toutefois, il est conseillé de consulter plus rapidement dans les cas suivants :
- Antécédents médicaux ou chirurgicaux : Si vous ou votre partenaire avez des antécédents médicaux ou chirurgicaux pouvant affecter la fertilité.
- Cycles menstruels irréguliers : En cas de cycles menstruels irréguliers, de règles très douloureuses, ou de douleurs pelviennes intenses pendant les rapports.
- Nécessité de sperme de donneur : Pour les femmes seules ou les couples de femmes nécessitant des paillettes de sperme de donneur.
- Âge de la femme : Avant 35 ans, il est recommandé de consulter en cas d’absence de grossesse après 1 an d’essai.
Premier Rendez-Vous
Le premier rendez-vous est crucial pour établir un bilan initial. Il comprend :
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- Antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et familiaux : Détails des antécédents de chaque membre du couple.
- Évaluation physique : Mesure du poids et de la taille de chacun.
- Exposition aux polluants : Identification de l’exposition au tabac et autres polluants.
- Professions : Informations sur les professions des deux partenaires.
- Durée de l’infertilité : Évaluation de la période d’infertilité.
Cet échange permet de mieux cerner votre projet parental et de comprendre votre environnement familial et médical. En cas de difficulté à définir la meilleure stratégie, des réunions multidisciplinaires regroupant des médecins, chirurgiens et biologistes spécialisés en reproduction sont souvent organisées.
Bilan de Fertilité : Exploration des Causes de l'Infertilité
Un bilan de fertilité permet d’identifier les causes potentielles de l’infertilité. Il peut être effectué un peu tôt plutôt que trop tard, car il n'engage à rien.
Chez la Femme
Chez la femme, l'exploration comprend :
- Évaluation des ovaires :
- Dosages hormonaux pour évaluer la fonction ovarienne.
- Comptage des follicules antraux par échographie pour estimer la réserve ovarienne. Chaque femme nait avec des centaines de milliers de follicules au sein de ses ovaires. Ils sont invisibles à l’œil nu et sont nommés les follicules pré antraux. Chaque premier jour du cycle menstruel, un certain nombre de ces petits follicules, va se détacher du pool de follicules ovariens et apparaitra à la surface de l’ovaire. Ils seront alors visibles en échographie. Ces follicules vont alors grossir au fur et à mesure que les jours passent. Un follicule va devenir plus gros que les autres, c’est le follicule dominant. L’ovule est alors expulsé dans la trompe, dans sa portion terminale, le Pavillon.
- Évaluation des trompes :
- Hystérosalpingographie : Un radiologue spécialisé introduit un cathéter dans l’utérus et y injecte un produit iodé radio-opaque. La perméabilité des trompes est donc un élément indispensable à vérifier. L’embryon ainsi formé doit alors remonter la trompe et s’installer confortablement dans l’utérus vers J5-J6, c’est le moment de l’implantation.
- Échographie Hyfosy : Une échographie au cours de laquelle on injecte un produit moussant dans la cavité utérine et on observe la façon dont il passe dans les trompes.
- Évaluation de l’utérus :
- Échographie en 3D avec hystérosonographie : Une échographie par voie endovaginale, au cours de laquelle on introduit un cathéter dans l’utérus après passage du col. On y injecte alors de l’eau qui va décoller les deux feuillets endométriaux et ouvrir la cavité utérine. La qualité de l’endomètre, le volume utérin s’évaluent par une hystéroscopie. L’embryon est alors un blastocyste qui va s’implanter dans la paroi interne de l’utérus, l’endomètre.
- Hystéroscopie : Une caméra est introduite dans l’utérus par les voies naturelles après ouverture de la cavité par injection d’eau ou de gaz. C’est un examen assez objectif. Bien que l’hystérosalpingographie apporte quelques éléments sur la cavité utérine, ce n’est parfois pas suffisant.
Chez l'Homme
Chez l’homme, on réalise un spermogramme avec un test de migration survie afin de mieux comprendre le nombre de spermatozoïdes mobiles et leurs chances de survie à 24h.
Interprétation des Résultats
Une fois ce bilan de fertilité de première intention réalisé, il est nécessaire de revoir votre médecin avec l’ensemble de vos examens. Il peut être amené à poursuivre les explorations si cela est nécessaire. Au terme de ce bilan, le médecin définit le traitement nécessaire et peut mettre en route la prise en charge par la sécurité sociale.
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Techniques de Procréation Médicalement Assistée (PMA)
La PMA offre plusieurs techniques pour aider à la conception. Ces techniques sont prises en charge de la même façon pour tous.
Insémination Artificielle (IA)
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'insémination artificielle ou insémination intra-utérine a pour principe de déposer des spermatozoïdes préalablement sélectionnés au laboratoire directement à l’intérieur de l’utérus afin de faciliter leur rencontre avec l’ovocyte. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte).
L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes :
- Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin)
- Sperme congelé d'un donneur
Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
Fécondation In Vitro (FIV)
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. La ponction d’ovocytes, geste réalisé au bloc opératoire avec le recueil des ovocytes à l’aide d’une aiguille placée sur une sonde d’échographie vaginale. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. La FIV à proprement parler lors de laquelle les spermatozoïdes sont mis au contact des ovocytes. Dans certains cas (notamment les altérations du spermogramme), une ICSI peut être indiquée. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Le transfert d’embryon : il est réalisé 5 jours après la ponction ou lors d’un cycle suivant en milieu hospitalier. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale. La culture embryonnaire : au laboratoire, dans les jours suivant la ponction, les embryons sont surveillés.
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La FIV peut être réalisée :
- Avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur
- Ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse
- Ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule
Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme :
- Receveuse seule
- Ou au sein d'un couple
Démarches Administratives et Consentement
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
En cas de don de sperme, d'ovules ou d'embryons, les entretiens portent notamment sur les points suivants :
- Motivations du ou des demandeurs
- Procédure liée à l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don
- Techniques d'AMP et leurs conséquences
Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Conditions d'Âge pour la PMA
Il existe des conditions d'âge pour bénéficier d'une AMP :
- Prélèvement d'ovocytes : Peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire.
- Recueil de spermatozoïdes : Peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
- Réalisation de l'AMP :
- Jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant. La femme doit avoir moins de 43 ans pour pouvoir réaliser une FIV en cas d’indication médicale.
- Jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
La congélation d’ovocytes, d’indication non médicale (dite sociétale), quant à elle, est ouverte aux femmes âgées de 29 à 36 ans inclus.
Prise en Charge et Coûts
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée). Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.
Les traitements médicamenteux principaux en PMA sont des hormones administrées en injection sous-cutanée le soir qui stimulent l’ovulation. Il s’agit principalement de folliculo-stimulating hormone (FSH).
En Cas d'Échecs Répétés
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s’il n’est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
Amélioration de la Qualité des Gamètes et des Embryons
- Chez la femme : On tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité.
- Chez l’homme : On explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle).
L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta.
Soutien Psychologique et Bien-Être
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet où il faudra s’investir mais où la PMA ne doit pas tout envahir.
Une équipe PMA est composée de médecins et de biologistes spécialisés en reproduction. Le/la médecin gynécologue prescrit le traitement de stimulation ovarienne, effectue la surveillance (monitorage) du traitement prescrit à l’aide d’échographies et de prises de sang.
Accès aux Origines en Cas de Don
La possibilité d'accéder aux origines en cas de don dépend de la date à laquelle le don a été effectué et utilisé. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.