L'endométriose, une pathologie touchant environ 10% des femmes en âge de procréer, peut être une cause d'infertilité. Face à ce défi, la Procréation Médicalement Assistée (PMA), et notamment la Fécondation In Vitro (FIV), offre des solutions. Cet article se penche sur les avantages et les inconvénients du protocole long de FIV dans le contexte de l'endométriose.
La FIV : Une Solution pour l'Infertilité Liée à l'Endométriose
La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation qui permet de recréer en laboratoire les différentes étapes de la fécondation. Elle maximise les chances de succès grâce au recueil de plusieurs ovocytes, à la sélection des spermatozoïdes et des embryons. Depuis 2021, l'accès à la FIV est élargi en France à toutes les femmes, qu'elles soient en couple hétérosexuel, en couple de femmes ou dans un projet de soloparentalité.
Plusieurs raisons médicales peuvent conduire à proposer une FIV, notamment l'endométriose. Il est possible de recourir à l'AMP sans exérèse des lésions d'endométriose profonde ou des endométriomes. Les risques liés à la FIV dans un contexte d'endométriose semblent mesurés comparés à la population générale, ne remettant pas en cause la réalisation des FIV chez les patientes endométriosiques et ne justifiant pas une prise en charge préventive, notamment chirurgicale.
Les Protocoles de Stimulation Ovarienne en FIV
La stimulation ovarienne est une étape clé de la FIV. Elle consiste à apporter un supplément d'hormones dans les ovaires de la femme afin de faciliter le recrutement du follicule dominant en cas de trouble de l'ovulation ou d'augmenter le nombre de follicules qu'on pourra recruter avant une fécondation in vitro (FIV). Il existe trois principaux types de protocoles de stimulation : le protocole long, le protocole court avec "agoniste" et le protocole court avec "antagoniste". Le choix du protocole dépend du profil hormonal, de la réserve ovarienne et de la qualité de la réponse sur un cycle antérieur.
Le Protocole Long : Un Aperçu
Le protocole long consiste d’abord à bloquer le cycle environ une semaine avant l’arrivée prévue des règles pour éviter une ovulation spontanée, grâce à l’injection d’un agoniste de la LH-RH pendant 10 à 20 jours. Ensuite démarre la stimulation pour stimuler la croissance des follicules (ces petits sacs qui contiennent un ovule) avec l’injection de FSH pendant environ 10 à 14 jours.
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Avantages du Protocole Long dans le Contexte de l'Endométriose
- Optimisation de la Réceptivité Endométriale : Pour les patientes devant bénéficier d'une fécondation in vitro, un traitement prolongé par analogues de la GnRH optimisant la réceptivité à l'implantation embryonnaire, semble avoir un intérêt. Une revue récente de la littérature a conclu au bénéfice de l'administration d'analogues de la GnRH 3 à 6 mois avant une FIV chez les patientes endométriosiques avec une multiplication par 2 du taux de grossesses cliniques. Ces résultats pourraient s'expliquer par une amélioration de la qualité ovocytaire ou par une meilleure réceptivité endométriale. Les résultats sont similaires à ceux obtenus avec un blocage de la fonction ovarienne par administration d'œstroprogestatifs en continu 6 à 8 semaines avant la FIV. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;2006(1).
- Contrôle de l'Ovulation : Le protocole long permet un contrôle précis de l'ovulation, évitant ainsi une ovulation spontanée qui pourrait compromettre le cycle de FIV.
- Amélioration Potentielle de la Qualité Ovocytaire : Certaines études suggèrent que le blocage prolongé de l'ovulation pourrait améliorer la qualité des ovocytes chez les patientes atteintes d'endométriose.
Inconvénients et Risques Potentiels
- Durée du Traitement : Le protocole long est plus long que les autres protocoles, ce qui peut être contraignant pour les patientes. Il dure environ 14 jours : Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH pendant 12 jours sous forme d’injections journalières dès le premier jours des règles puis ajout au 3ème jour d’analogues, de la stimulation par FSH ou HMG.
- Effets Secondaires des Médicaments : Les médicaments utilisés dans le protocole long peuvent entraîner des effets secondaires tels que des bouffées de chaleur, des maux de tête, de la fatigue et des troubles de l'humeur.
- Risque d'Hyperstimulation Ovarienne : Bien que rare, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est un risque que le gynécologue redoute. L’hyperstimulation se manifeste par une augmentation importante du volume des ovaires avec risque de torsion de l’ovaire, un risque accru d’accident thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire, accidents vasculaires cérébraux) et rétention d’eau avec une prise de poids très importante qui provoque une gêne respiratoire. Hormis la mise au repos, l’hospitalisation pour surveillance et l’administration d’anticoagulants, il n’existe pas à proprement parler de traitement curatif de l’hyperstimulation ovarienne. D’où l’importance de la prévenir en amont, en ajustant le traitement. Notons enfin que l’hyperstimulation ovarienne peut aussi survenir au début de la grossesse.
- Impact sur la Réserve Ovarienne : La kystectomie ovarienne provoque à court terme une diminution significative du taux d’AMH ainsi q’une diminution du nombre de follicules antraux dans l’ovaire atteint ; ce phénomène est plus important en cas de kystectomie bilatérale ou en cas de taille importante du kyste. Il n'est donc pas recommandé d'opérer les endométriomes de moins de 3 cm.
Prise en Charge Chirurgicale : Une Alternative ou un Complément à la FIV ?
La chirurgie aurait l’avantage de permettre une fertilité spontanée (ce que ne permettent pas les traitements médicaux antigonadotropes), d’être un traitement efficace de la douleur, et d’avoir une efficacité à long terme à la fois sur la douleur et la fertilité. Elle évite aussi un très faible risque de cancer de l’ovaire, dans de rares cas de doute sur la nature de l’endométriome ovarien lors du bilan d’imagerie 5.Cependant, il existe des risques d’effet négatif sur la réserve ovarienne, de réponse réduite à la stimulation ovarienne contrôlée, de complications majeures, en particulier en cas de chirurgie d’endométriose infiltrante profonde, de récidive de l’endométriose et / ou de la douleur, ou de chirurgies incomplètes et répétitives.
Les études comparant la fertilité en AMP avec ou sans chirurgie préalable sont contradictoires et ne permettent pas de conclure sur l'intérêt de la prise en charge chirurgicale des lésions profondes avant AMP.
Le score Endometriosis Fertility Index (EFI) 12 Ce score a pour objectif de prédire l’obtention d’une grossesse hors AMP à l’issue de la chirurgie et d’inclure à la fois des critères liés à l’histoire de la maladie et les antécédents (appelés « Historical Factors », au nombre de 3) et des critères chirurgicaux et lésionnels de la maladie endométriosique (« Surgical Factors », également au nombre de 3). Les courbes réalisées dans les études montrent une relation statistiquement significative entre le score EFI et la probabilité de grossesse hors AMP à 12 mois.
Alternatives et Techniques Complémentaires
D'autres techniques peuvent être envisagées en complément de la FIV, en particulier dans le cas d'endométriomes :
- Ponction écho-guidée avec sclérothérapie à l’éthanol : Cette technique consiste à aspirer le kyste, puis à injecter de l'éthanol dans la poche du kyste avant de le ré-aspirer, ce qui permet de détruire le kyste.
- Vaporisation plasma : Cette technique aurait l’avantage de permettre une vaporisation élective et peu profonde des tissus. L’utilisation du laser et de l’énergie plasma permettrait de mieux préserver le tissu ovarien sain situé en regard du kyste endométriosique.
Résultats de la FIV en Cas d'Endométriose
Quand on compare les résultats de la FIV dans endométriose, tous stades confondus, à d’autres infertilités, on ne retrouve pas de différence sur le taux de grossesses ou de naissances vivantes. Néanmoins, les études montrent que dans les stades sévères moins d'ovocytes et d'embryons sont obtenus, mais sans que cela n'affecte le nombre moyen d'embryons transférés et donc le taux de grossesse (il y a éventuellement un peu moins d'embryons congelés).
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En cas d’endométriose superficielle, il semble qu’une chirurgie complète avant la FIV augmente significativement les taux d’implantation, de grossesse et de naissance vivantes. Cependant les études étant encore assez peu nombreuses, il n’y a pas de recommandation à proposer, chez une patiente sans douleurs, une chiru…
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