Introduction
La prise en charge de l'acidocétose diabétique (ACD) chez l'enfant exige des directives à jour, élaborées pour les services de pédiatrie où l'ACD est traitée. Ces directives doivent suivre les recommandations publiées par l'International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) dans la revue Pediatric Diabetes. La variabilité dans la prise en charge de l'ACD infantile entre différents centres hospitalo-universitaires (CHU) en France peut avoir un impact clinique sur les patients. Une étude récente a comparé les protocoles de huit CHU français avec les recommandations internationales les plus récentes afin d'évaluer les pratiques actuelles et d'identifier les domaines nécessitant une harmonisation. L'objectif principal de cette étude était de comparer les protocoles de huit CHU français aux recommandations actuelles.
Diabète sucré de type 1 et 2 chez l'enfant
Diabète de type 1
Le diabète de type 1 résulte d'une carence en insuline due à la destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans. Cette destruction est liée à l'action de l'immunité cellulaire, notamment des lymphocytes T. Il existe une susceptibilité génétique à la maladie.
Diabète de type 2
Comme chez l'adulte, le diabète de type 2 est associé à une insulinorésistance et à un défaut de la sécrétion d'insuline, qui est relatif et non absolu comme dans le type 1. L'obésité et la sédentarité sont des facteurs favorisants.
Diagnostic du diabète et de l'acidocétose
Dépistage et diagnostic
Le diagnostic du diabète, qu'il soit de type 1 ou de type 2, repose sur la présence de symptômes tels que la polyurie (uriner fréquemment) et la polydipsie (soif excessive), associés à une hyperglycémie (taux de glucose élevé dans le sang). En cas de suspicion ou de diagnostic confirmé, une recherche de cétonurie (présence de corps cétoniques dans l'urine) ou de cétonémie (présence de corps cétoniques dans le sang) doit être effectuée.
Acidocétose diabétique (ACD)
L'acidocétose diabétique peut révéler la maladie (dans 50 % des cas) après un syndrome polyuropolydipsique négligé. Il est impératif de l'évoquer devant un tableau de vomissements avec perte de poids. L'ACD peut également compliquer l'évolution d'un patient diabétique connu suite à un arrêt ou un sous-dosage majeur de l'insulinothérapie. Une glycémie capillaire supérieure à 2 g/l doit inciter à rechercher des cétones dans l'urine à l'aide d'une bandelette urinaire.
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Prise en charge urgente de l'acidocétose diabétique
La prise en charge urgente de l'acidocétose diabétique comprend plusieurs étapes essentielles :
- ECG : Réalisation d'un électrocardiogramme pour évaluer la fonction cardiaque.
- Rééquilibration hydroélectrolytique : Correction des déséquilibres en eau et en électrolytes.
Il est crucial de ne pas attendre l'évolution du tableau clinique ou la réalisation d'une TDM cérébrale pour initier la prise en charge.
Comparaison des protocoles hospitaliers
Méthodologie de l'étude comparative
Une étude descriptive, comparative et monocentrique a été menée pour comparer les protocoles de huit CHU français en matière de prise en charge de l'ACD infantile, tant entre eux qu'avec les recommandations officielles de l'ISPAD. Les données ont été collectées et comparées à l'aide de Microsoft Office Excel 2007®.
Points de convergence
Plusieurs points des protocoles étaient concordants entre les différents CHU et avec les recommandations de l'ISPAD, notamment :
- La définition de l'acidocétose diabétique.
- L'évaluation neurologique du patient.
- Le type d'hydratation initiale.
- La définition de l'œdème cérébral.
Points de divergence
Des discordances ont été relevées concernant :
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- Les critères de transfert en unité de soins intensifs.
- Les apports en potassium dans le liquide de réhydratation.
- L'utilisation du bicarbonate intraveineux.
- La dose initiale d'insuline intraveineuse.
- Le traitement de l'œdème cérébral.
Ces divergences soulignent la nécessité d'une harmonisation des pratiques afin d'assurer une prise en charge optimale et uniforme des enfants atteints d'ACD.
Traitement du diabète en dehors de l'acidocétose
Insulinothérapie
Le schéma basal-bolus est physiologique et doit être utilisé chez tous les enfants, quel que soit l'âge au diagnostic. Il existe deux modalités d'administration de l'insuline :
- Traitement par stylo à insuline : Injection d'un analogue de l'insuline d'action rapide au moment des repas, associée à l'injection d'un analogue de l'insuline d'action prolongée une fois par jour.
- Traitement par pompe à insuline : Utilisation d'une pompe contenant uniquement un analogue de l'insuline d'action rapide.
Autosurveillance glycémique
L'autosurveillance glycémique doit être réalisée systématiquement :
- Au réveil.
- Avant tous les repas ou prises de collation.
- Au coucher en début de nuit.
- Avant et pendant toute activité physique.
- En cas d'hypoglycémie (à l'apparition des signes pour confirmer le diagnostic et éventuellement au décours de celle-ci pour s'assurer de l'effet du resucrage adéquat).
- Régulièrement après les repas pour évaluer la glycémie en postprandial.
Alimentation
Il n'y a pas de "régime alimentaire" spécifique pour les enfants diabétiques. Ils doivent avoir une alimentation équilibrée, comme celle souhaitée pour tous les enfants. Les glucides représentent 50 % des apports caloriques totaux (ACT), dont le saccharose doit représenter moins de 10 % des ACT. Les sucres rapides et les boissons sucrées doivent être limités et, le cas échéant, intégrés lors d'une prise alimentaire programmée. Les lipides représentent 30 % des ACT et les protides 20 %. Les recommandations doivent être personnalisées et adaptées à l'âge, au poids, au niveau d'activité physique de l'enfant et aux particularités alimentaires de la famille. L'activité physique doit être encouragée, sans restriction (à l'exception des sports au cours desquels une hypoglycémie représente un risque vital).
Soutien psychologique
Un soutien psychologique est nécessaire pour l'enfant et son entourage. Le diabète est une maladie chronique susceptible d'entraîner des répercussions psychologiques. L'adolescence peut être une période difficile, avec opposition aux parents et au corps médical, rejet de la maladie, mais aussi acquisition d'une autonomisation.
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Hypoglycémies sévères
Les hypoglycémies sévères sont définies par la présence de signes de neuroglucopénie sévère (troubles de la conscience, coma, convulsion) et la nécessité de l'intervention d'un tiers pour des mesures correctives (injection de glucagon, injection de glucose). Les facteurs de risque incluent des erreurs dans la prise en charge du diabète, un diabète ancien (avec diminution du seuil de sécrétion des hormones de contre-régulation), des antécédents d'hypoglycémie sévère et la non-reconnaissance des signes d'hypoglycémie.
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