Introduction
L'occlusion colique, souvent d'origine tumorale, représente une complication grave du cancer colorectal. Face à cette urgence, la pose de prothèse colique auto-expansive a émergé comme une alternative à la chirurgie d'urgence, modifiant ainsi les stratégies thérapeutiques traditionnelles. Cet article explore en profondeur la définition de la prothèse colique, ses indications, les techniques de pose, les avantages et les inconvénients de cette approche, ainsi que les perspectives d'avenir dans le traitement des occlusions coliques malignes.
Occlusion Colique d'Origine Tumorale : Un Défi Clinique
Soixante-dix pour cent des occlusions coliques sont d’origine tumorale, en rapport essentiellement avec un cancer colorectal, le plus souvent localisé à gauche. En France, le cancer colorectal est le premier cancer en terme d’incidence annuelle, tous sexes confondus. Dans 7 à 29% des cas, ce cancer se révèle par un syndrome occlusif aigu, total ou subtotal, la majorité de ces occlusions tumorales se situant au niveau du colon gauche. L’occlusion est une variable pronostique péjorative indépendante, car elle est le plus souvent le témoin d’un cancer évolué et impose un geste de décompression d’urgence chez une personne le plus souvent âgée, en mauvais état général.
Traditionnellement, l’occlusion colique relevait d’un traitement chirurgical effectué en urgence, avec un risque de mortalité post-opératoire important, lié à l’âge avancé du patient, au score ASA élevé, à une maladie tumorale étendue et à la réalisation de la chirurgie en urgence. L’intervention recommandée et la plus souvent réalisée, est une colostomie de décharge.
La Prothèse Colique : Une Alternative Endoscopique
Le développement des méthodes endoscopiques de décompression du colon par pose d’une prothèse métallique colique auto-expansive, amène à remettre en question la stratégie thérapeutique uniquement chirurgicale. Le but de l’insertion endoscopique d’une prothèse colique en cas de pathologie tumorale obstructive est de lever l’obstacle et de rétablir le transit. Depuis le début des années 1990 et la description de la première pose d’une prothèse intracolique, le matériel a fortement évolué, les indications se sont multipliées et la technique a été largement diffusée.
Avantages de la Prothèse Colique
Cette méthode endoscopique présente de nombreux avantages :
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- Elle permet de mieux préparer le malade avant une chirurgie d’exérèse éventuelle, réduisant la distension colique, le risque de sepsis, de réponse inflammatoire systémique inadaptée et de nécrose pariétale digestive.
- Elle permet également parfois d’éviter une chirurgie risquée notamment en situation carcinologique palliative ou encore pour des patients non opérables.
- La stratégie endoscopique permet de réduire significativement la morbidité, le temps d’hospitalisation, le taux de stomie définitive et d’augmenter le taux d’anastomose chirurgicale en un seul temps.
- Cette attitude semble être plus coût efficiente.
- Le traitement endoscopique réduit la mortalité précoce, la durée d’hospitalisation, de passage en soins intensifs et le délai de mise sous chimiothérapie.
- Il est observé également une réduction des taux de complications précoces (avant le 30e jour).
Indications de la Prothèse Colique
En pratique courante, trois situations se rencontrent et peuvent servir de plan :
- Le malade est opérable et sa maladie tumorale est curable (cancer colorectal sans métastase ou avec métastase(s) synchrone(s) résécable(s) ou potentiellement résécable(s)) : la prothèse est alors posée en vue d’une chirurgie carcinologique ultérieure. Il s’agit du « pont vers la chirurgie » ou « bridge to surgery » selon le terme anglo-saxon usité.
- Le malade n’est pas opérable et/ou sa maladie tumorale n’est pas curable (métastase(s) synchrone(s) non résécable(s)) : situation palliative.
- Le malade présente une occlusion colique par compression tumorale extrinsèque de quelque nature que ce soit. La pose de la prothèse peut être réalisée en pont vers la chirurgie ou en situation palliative selon la nature de la tumeur en cause et son origine.
Matériel et Technique de Pose
Toutes les prothèses coliques ayant l’autorisation de mise sur le marché sont en métal qu’il s’agisse d’acier ou de nitinol (mélange nickel-titane), ces dernières ayant l’avantage d’être plus souples avec une expansion plus progressive sur 24 à 48 h. Ces prothèses peuvent être non couvertes ou couvertes d’une membrane plastique en totalité ou partiellement. La contention de la prothèse contractée sur le cathéter porteur est assurée soit par un procédé de «tricotage», soit le plus souvent, par une gaine externe retirable.
Systèmes de Pose
Le système de pose est de 2 types :
- Sur cathéter porteur introduit sur fil guide (OTW : over the wire), sans l’aide d’un endoscope, avec obligation du contrôle radiologique de mise en place et de largage; du fait de la longueur du système et de sa rigidité, ce type de matériel ne peut être appliqué qu’à des sténoses rectales ou sigmoïdiennes.
- S’introduit à travers le canal opérateur d’un coloscope (TTS : through the scope) avec possibilité de largage sous contrôle endoscopique et souvent radiologique associé. Ce type de système nécessite un canal opérateur de 3,7 mm minimum, idéalement de 4,2 mm. Il permet de traiter les sténoses situées sur l’ensemble du cadre colique, y compris au niveau du côlon droit.
Technique Standardisée
La technique de pose est relativement standardisée chez un patient en décubitus dorsal, le plus souvent sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale (mais une pose de prothèse sous simple sédation est tout à fait possible). Le patient doit avoir reçu au préalable une préparation exclusivement par lavements évacuateurs. La pose peut se faire sous contrôle radiologique exclusif, mais la tendance actuelle est de privilégier la voie endoscopique (associée à un contrôle radioscopique).
Étapes Clés de la Pose
- Franchissement de la sténose sous contrôle endoscopique et/ou radioscopique à l’aide d’un fil guide à extrémité souple hydrophile.
- Mesure de la longueur de la sténose après opacification à l’aide d’un cathéter de type Fogarty double lumière, avec marquage des limites proximale et distale de la sténose par des repères radio-opaques.
- Remplacement du fil guide ayant permis le franchissement de la sténose par un fil guide rigide à extrémité toujours souple, sur lequel est poussé le système de largage.
- Éviter la dilatation de la sténose avant largage, sauf exception, car elle expose à un risque important de perforation.
- Éviter la pose de prothèse à moins de 5 cm de la marge anale ou en cas d’incontinence anale.
- Insufflation minimum durant toutes les manœuvres.
Résultats et Complications
Dans une revue récente de la littérature portant sur 1845 prothèses posées chez 1785 patients, la mise en place à été à visée palliative dans 43% des cas et à titre de «pont vers la chirurgie» dans 20% des cas (les 37% restants étant non précisés). Chez 90% des patients, l’obstacle était localisé au niveau du côlon gauche.
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Succès Technique et Clinique
Le succès technique (pose adéquate de la prothèse) a été obtenu dans 96,2% des cas. Le succès clinique (réussite de la décompression colique) a été obtenu dans 92% des cas. Ces résultats sont le fait d’équipes très spécialisées disposant de structures adaptées à l’accueil des urgences et d’opérateurs endoscopiques expérimentes disponibles de jour et de nuit.
Mortalité et Complications
La mortalité opératoire varie de 0,6% (mortalité opératoire immédiate) à 5,7% (mortalité opératoire globale). Les principales complications sont représentées par la perforation, la migration et la ré-obstruction.
- Perforation : complication la plus grave, observée dans 4,5% des cas. Deux tiers de ces perforations surviennent pendant l’intervention ou dans les 3 jours suivant la pose de prothèse.
- Migration : complication la plus fréquente, observée aux alentours de 11%.
- Ré-obstruction : observée dans 7 à 9% des cas, particulièrement dans le groupe de patients ayant un traitement palliatif où il peut atteindre jusqu’à 15% des cas.
Prothèses Couvertes vs Non Couvertes
Une étude des différentes séries de cas publiés montre qu’en cas de prothèses non couvertes, il est observé un envahissement tumoral dans 3 à 46% des cas et un risque de migrations de 3 à 12%. Concernant les prothèses couvertes, il est rapporté des envahissements tumoraux de 0 à 7% et des migrations observées dans 30 à 50% des cas.
Prothèse Colique : Pont vers la Chirurgie vs Traitement Palliatif
L’indication princeps de la pose d’une prothèse colique est la levée en urgence de l’obstacle tumoral. Par la suite, la prothèse est soit laissée en place, devenant ainsi le traitement définitif palliatif, soit réséquée secondairement avec la tumeur lors d’une chirurgie ultérieure élective, réglée, la prothèse étant simplement un «pont vers la chirurgie».
Prothèse en Pont vers la Chirurgie
Le rationnel pour la pose d’une prothèse colique chez un patient en occlusion liée à une tumeur potentiellement curable, est d’éviter une chirurgie en urgence.
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Prothèse en Traitement Palliatif
Le traitement endoscopique est recommandé en première ligne. Il réduit la mortalité précoce, la durée d’hospitalisation, de passage en soins intensifs et le délai de mise sous chimiothérapie.
Contre-Indications et Précautions
Avant de se mettre en situation de traiter endoscopiquement un patient avec obstruction sur cancer colorectal, il faut s’assurer que tous les éléments nécessaires à la pose d’une prothèse sont réunis. Un bilan préthérapeutique a été précisément formalisé par les recommandations nationales et internationales et permet de distinguer les éventuelles contre-indications formelles à la pose de prothèse.
Bilan Préthérapeutique
Celui-ci comporte la réalisation d’un interrogatoire, un examen clinique, une évaluation biologique dans un but de bilan anesthésiologique et la réalisation d’une iconographie par tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste iodé. Le scanner reste le moyen non invasif le plus précis pour déterminer l’origine tumorale d’une occlusion, son degré, ses conséquences et sa localisation.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Au décours du bilan préthérapeutique, une réunion de concertation pluridisciplinaire médico-chirurgicale doit avoir lieu afin de décider de la conduite à tenir la plus adaptée pour le patient ; cette réunion sera très souvent aménagée dans l’urgence, considérant le mode de présentation de l’occlusion colique aiguë. Elle est par ailleurs exigée par les recommandations françaises.
Expérience de l'Équipe
Une équipe expérimentée est exigée pour cette procédure endoscopique techniquement difficile, réalisée souvent dans des conditions tout aussi difficiles. Il est démontré qu’une courbe d’apprentissage de plus de 20 à 30 procédures est nécessaire pour obtenir le niveau d’expertise requis, et qu’une expérience en cathétérisme bilio-pancréatique diminue le risque de complication. Il paraît justifié de réaliser la procédure en salle d’endoscopie interventionnelle usuelle et avec un aide endoscopie entraîné afin d’obtenir les meilleurs taux de succès de pose.
Situations et Localisations Tumorales Particulières
Certaines situations et localisations tumorales particulières, comme le cancer colique proximal et du bas rectum, peuvent se présenter : la pose de prothèse est possible mais sa pertinence discutée.
- Cancer colique proximal : le traitement chirurgical (iléostomie ou anastomose iléo-colique) en cas d’occlusion et en urgence, est plus aisé et reste recommandé en première intention.
- Cancer du bas rectum : la tolérance des prothèses est nettement réduite lorsqu’elles sont insérées à moins de 3 à 5 cm de la marge anale (risque significatif de douleur et de trouble fonctionnel à type d’incontinence). Pour ces raisons, l’usage des prothèses pour des sténoses tumorales basses (moins de 5 cm de la marge anale) n’est pas recommandé bien que possible.
Troubles de l'Hémostase et Traitements Antiplaquettaires
Concernant les troubles de l’hémostase ou de la coagulation, ainsi que la prise d’antiagrégants ou d’anticoagulants, ils ne sont pas des contre-indications absolues à l’insertion d’une prothèse colique.
Type Idéal de Prothèse
Le type idéal de prothèse n’est toujours pas établi quelle que soit l’indication qui se présente à l’endoscopiste. Il faut cependant utiliser un stent dont le diamètre est d’au moins 24 mm, le risque de migration étant ainsi significativement diminué.
Mode d'Insertion de la Prothèse
Le mode d’insertion de la prothèse (Through The Scope ou TTS vs Over The Scope ou OTW) doit s’adapter à la localisation de l’obstacle tumoral et le bon sens technique. Le mode TTS apporte l’avantage de permettre le placement d’une prothèse quelle que soit la localisation de la sténose tumorale (notamment proximale).
Utilisation de Bévacizumab
L’utilisation de bevacizumab lors du traitement palliatif de la maladie tumorale entraîne un risque de complication perforative (12,5 %), ce qui n’est pas le cas des chimiothérapies usuelles. Il est donc contre-indiqué d’insérer une prothèse colique chez un patient sous traitement antiangiogénique (bevacizumab mais également aflibercept et regorafenib), ou pour lequel ce type de thérapeutique est envisagé, a fortiori planifié.
Controverses et Perspectives d'Avenir
Les discussions au cours des guidelines françaises et européennes ont abouti à la même conclusion : la pose de prothèse colique ne peut pas, à ce jour, être recommandée en première intention en situation curative. Elle reste cependant une option dans certaines conditions à fort risque postopératoire (patient âgé de plus de 70 ans avec comorbidités et/ou un score ASA ≥ 3).
Risque de Dissémination Tumorale
Le risque de dissémination tumorale après pose de prothèse a été évoqué notamment lors de macro- ou microperforations. Des études ont montré une augmentation du taux d’infiltration périneurale, d’atteinte ganglionnaire et d’ulcérations muqueuses péritumorales dans le groupe des malades traités par prothèse colique première. Des travaux ont confirmé la présence de cellules tumorales circulantes après coloscopie diagnostique, écho-endoscopie et pose de prothèse lors de la prise en charge de cancer colique. Des études récentes montrent une dégradation du pronostic oncologique à 3 et 5 ans dans le groupe de malades traités en « pont vers la chirurgie ».
Chirurgie vs Prothèse en Première Intention
Devant un syndrome occlusif aigu tumoral, faut-il proposer d’emblée une prothèse ou d’emblée un acte chirurgical? Les données de la littérature ne permettent pas de répondre de façon définitive à cette question. Nous sommes en attente des résultats publiés d’un essai randomisé français comparant la prothèse et la chirurgie de première intention, le principal critère d’évaluation étant le nombre de stomies temporaires ou définitives réalisées dans chacune des deux stratégies thérapeutiques, que ce soit lors de l’intervention initiale ou secondaire.
Résection de la Tumeur Primitive en Situation Palliative
Certaines données suggèrent que le traitement radical de la tumeur, même en situation palliative, pourrait améliorer la survie. Dans ces conditions, l’usage du traitement endoscopique, même en situation palliative, pourrait être remis en cause. Une étude multicentrique randomisée comparative française est en cours pour tenter de répondre à cette question : les malades y bénéficient soit d’une prise en charge sans traitement de la tumeur colorectale, soit d’une chirurgie d’exérèse de celle-ci.
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