La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) où la fécondation se produit en dehors du corps de la femme, en laboratoire. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. Elle offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Cet article détaille les étapes clés de la FIV, les techniques associées, et les informations importantes pour les patients envisageant cette procédure.
Le Principe Général de la FIV
Le principe général de la Fécondation In vitro (FIV) est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire.
Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons. A la fin de la stimulation, la ponction ovarienne va nous permettre de recueillir des ovocytes. Le même jour, un recueil de sperme frais ou une décongélation du sperme congelé sera effectué, en fonction des situations.
Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés.
Étapes Clés de la FIV
Le processus de FIV se déroule en plusieurs étapes, chacune étant cruciale pour le succès de la procédure.
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1. Stimulation Ovarienne
Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme nait avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
La stimulation ovarienne nécessite la réalisation d’injection sous cutanée. Selon le protocole prescrit, différents médicaments vous seront proposés. Cette étape démarre en début de cycle (comme indiqué sur l’ordonnance). La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00.
2. Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn).
3. Ponction Ovarienne
Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Ce recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer).
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte.
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4. Recueil et Préparation du Sperme
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C.
5. Fécondation In Vitro
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
FIV "classique": 1 à 4h après la ponction, les ovocytes au sein de leurs cellules folliculaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes.
FIV avec ICSI: Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde est introduit dans l’ovule pour permettre une fécondation. 1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés.
La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ovocyte est alors placé dans un incubateur. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés.
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Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes.
6. Culture Embryonnaire
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie. Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie. Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons.
7. Transfert Embryonnaire
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique. La politique du SET "Single Embryo Transfer" (transfert d'un seul embryon congelé est adoptée par l'équipe d'AMP de l'hôpital Tenon, en dehors de certaines situations particulières. Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide.
8. Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
9. Test de Grossesse et Suivi
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ un mois après l’insémination ou le transfert, ou environ 6 semaines après le transfert.
En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
En Pratique : Étapes par Type de Procédure
Insémination Intra-Utérine (IIU)
- Début des traitements: Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement selon les indications.
- Monitorage: Premier rendez-vous environ 8 jours après le début du traitement.
- Insémination: Le couple (ou la femme seule) se présente au laboratoire avec les pièces d'identité.
- Suivi de grossesse: Test de grossesse 15 jours après l'insémination, suivi par des tests supplémentaires et une échographie en cas de résultat positif.
Fécondation In Vitro (FIV)
- Début des traitements: Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement selon les indications.
- Monitorage: Premier rendez-vous environ 8 jours après le début du traitement.
- Ponction d'ovocytes: La ponction a lieu au 1er étage du bâtiment indiqué. Un accompagnant est obligatoire.
- Transfert embryonnaire: En cas de transfert frais, suivre les traitements prescrits et se rendre au laboratoire pour le transfert, généralement 5 jours après la ponction.
- Suivi de grossesse: Test de grossesse 13 jours après le transfert, suivi par des tests supplémentaires et une échographie en cas de résultat positif.
Transfert d'Embryon Congelé (TEC)
- Début des traitements: Contacter les infirmières au premier jour des règles et commencer le traitement selon les indications.
- Monitorage: Premier rendez-vous environ 8 jours après le début du traitement.
- Transfert: Le couple (ou la femme seule) se présente au laboratoire avec les pièces d'identité.
- Suivi de grossesse: Test de grossesse 13 jours après le transfert, suivi par des tests supplémentaires et une échographie en cas de résultat positif.
Raisons d'Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons, notamment :
- Non-réponse des ovaires à la stimulation
- Maturité des ovocytes (ou ovules)
- Caractéristiques du sperme
- Potentiel évolutif des embryons
Risques et Effets Indésirables Possibles
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Importance de la Communication et du Suivi Médical
Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
L’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
La Qualité du Sperme : Un Facteur Clé
À Barcelone, et en tant que projet de l’Institut Marquès, nous avons notre banque de sperme avec plus de 2 000 donneurs de qualité. Comme nous avons notre propre banque de sperme, nous connaissons les donneurs et ne sélectionnons que les meilleurs. Ce sont des jeunes qui décident de faire un don pour aider d’autres personnes à fonder une famille et qui doivent se soumettre à des tests médicaux et psychologiques exhaustifs. Nous disposons également de tous les phénotypes pour trouver le donneur le plus adapté à chaque cas. C’est le médecin lui-même qui se chargera de choisir le donneur de sperme le mieux adapté à votre cas, en tenant compte de vos caractéristiques physiques et des traits héréditaires de votre personnalité.
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