La période post-natale, s'étendant de l'accouchement jusqu'au retour de couches (environ 6 semaines), est une phase cruciale tant pour la mère que pour le nouveau-né. Elle nécessite une prise en charge attentive et adaptée pour assurer la santé et le bien-être de chacun. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) insiste sur l’importance d’une prise en charge de qualité durant cette période.
Rappels Physiologiques Post-Accouchement
Après l'accouchement, le corps de la femme subit plusieurs changements physiologiques importants :
- Régression du globe de sécurité : Des contractions utérines infracliniques permettent la régression du globe de sécurité. Chez la multipare, ces contractions peuvent être douloureuses (tranchées).
- Lochies : Il s'agit d'écoulements sérosanguinolents physiologiques qui se terminent vers le 10ème jour (J10).
- Fermeture du col utérin : L'orifice cervical interne se ferme autour du 10ème jour (J10), tandis que l'orifice cervical externe se ferme entre le 15ème et le 20ème jour (J15-J20).
- Retour de couches : Le retour des règles survient généralement après 6 à 12 semaines en l'absence d'allaitement, ou après 4 à 6 mois en cas d'allaitement.
Prise en Charge Immédiate Post-Partum (2 heures suivant l'accouchement)
Durant les deux heures suivant l'accouchement, une surveillance étroite est essentielle en salle de travail. Cette surveillance inclut :
- Surveillance des constantes : Pouls, tension artérielle, température.
- Surveillance du globe utérin : Pour s'assurer de sa bonne rétraction.
- Surveillance des saignements : Pour détecter toute hémorragie.
- Surveillance de la miction : Pour s'assurer que la vessie se vide correctement.
Les complications possibles à ce stade incluent l'hémorragie de la délivrance (J1), l'infection aiguë (chorio-amniotite) et la rétention aiguë d'urines.
Prise en Charge Durant la Période d'Hospitalisation (3 à 5 jours)
La période d'hospitalisation en suites de couches, qui dure généralement de 3 à 5 jours, est cruciale pour surveiller l'état de santé de la mère et du nouveau-né. La surveillance pluriquotidienne comprend :
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- Surveillance des paramètres vitaux : Pouls, tension artérielle, température.
- Examen de l'utérus : Surveillance du globe utérin.
- Examen du périnée et de la cicatrice abdominale : Pour évaluer la cicatrisation.
- Surveillance des lochies : Quantité et aspect.
- Surveillance des mictions et du transit intestinal : Pour s'assurer du bon fonctionnement des organes.
- Palpation des mollets : Pour détecter d'éventuels signes de thrombose veineuse profonde.
- Examen des seins et évaluation de la lactation : Pour s'assurer du bon démarrage de l'allaitement.
- Évaluation de l'état psychique : Pour dépister d'éventuels troubles de l'humeur.
Les complications possibles durant cette période incluent l'hémorragie génitale, les infections puerpérales (endométrite, infection urinaire, abcès de paroi, péritonite), les accidents thrombo-emboliques, les complications de l'allaitement, l'anémie, les troubles psychiques et la crise hémorroïdaire.
Prise en Charge Post-Partum Tardif (de la sortie de maternité au retour de couches)
La période post-partum tardif s'étend de la sortie de la maternité jusqu'au retour de couches. Elle est marquée par la visite post-partum obligatoire, qui doit avoir lieu entre 6 et 8 semaines après l'accouchement. En cas de complications obstétricales, cette visite doit être assurée par un gynécologue obstétricien.
Les complications possibles à ce stade incluent les complications de l'allaitement, les troubles génito-sphinctériens, l'anémie, les accidents thrombo-emboliques, les troubles psychiatriques et les anomalies de la cicatrisation.
Visites Post-Partum : Un Suivi Essentiel
Les visites post-partum sont essentielles pour assurer le suivi de la mère et du nouveau-né. Elles se composent de visites obligatoires et optionnelles.
Visites Obligatoires
- Entretien postnatal : Cet entretien, réalisé entre la 4ème et la 8ème semaine après l'accouchement, peut être effectué par un médecin ou une sage-femme. Il vise à détecter précocement une dépression du post-partum. Il est pris en charge à 70 %.
- Consultation médicale postnatale : Cette consultation, également réalisée dans les 6 à 8 semaines suivant l'accouchement, peut être effectuée par un médecin ou une sage-femme. Elle est prise en charge à 100 %. En cas de grossesse compliquée, cette consultation doit être assurée par un spécialiste.
Visites Optionnelles
- Suivi à domicile par une sage-femme : Ce suivi peut être réalisé lors de la sortie de la maternité et jusqu'au 12ème jour de l'enfant. Il est pris en charge à 100 %.
- Séances de suivi postnatal avec une sage-femme : Deux séances peuvent être réalisées à partir du 8ème jour et jusqu'à la 14ème semaine après l'accouchement. Elles sont prises en charge à 100 % jusqu'au 12ème jour après la naissance et à 70 % au-delà.
Contenu de la Consultation Médicale Postnatale
La consultation médicale postnatale comprend un interrogatoire et un examen clinique complets.
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Interrogatoire
L'interrogatoire aborde les aspects suivants :
- Vécu de l'accouchement.
- État psychologique.
- Allaitement.
- Lien avec le nouveau-né.
- État de santé du nouveau-né.
- Contraception.
- Retour de couches.
- Douleurs périnéales, sécheresse vaginale.
- Reprise des rapports sexuels, dyspareunies secondaires.
- Continence sphinctérienne : Utilisation de l'échelle MHU (Mesure Handicap Urinaire) et du calendrier mictionnel.
Examen Clinique
L'examen clinique comprend :
- Poids : L'objectif est de revenir au poids pré-conceptionnel dans les 6 mois suivant l'accouchement.
- Tension artérielle.
- Seins : Recherche de crevasses, engorgement, mastite, abcès.
- Abdomen : Évaluation de la cicatrisation, recherche de zones douloureuses, diastasis des grands droits.
- Vulve-périnée : Évaluation de la cicatrisation, recherche de zones douloureuses.
- Spéculum : Évaluation de la cicatrisation, recherche de leucorrhées, observation de l'aspect du col.
- Toucher vaginal : Évaluation de l'involution utérine, des annexes, de la sensibilité, testing musculaire.
- Rachis.
Contraception Post-Partum : Un Choix Essentiel
Si la femme ne souhaite pas de grossesse rapprochée, la prescription d’une contraception à la maternité, qui sera à débuter dans les 21 jours suivant l’accouchement, est recommandée. Il est recommandé de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l’accouchement chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse rapprochée, et de la prescrire à la sortie de la maternité. Compte tenu de l’augmentation du risque thromboembolique veineux après l’accouchement, il est recommandé de ne pas utiliser une contraception estroprogestative avant 6 semaines en post-partum.
Allaitement et Contraception
L'allaitement n'est pas considéré comme une méthode contraceptive efficace, avec un taux de grossesse de 2 à 7 % à 1 an. Si cette méthode est choisie, il est recommandé d'encourager l'usage d'un contraceptif local associé (préservatif, spermicide). L'allaitement a un effet contraceptif uniquement si :
- L'allaitement est exclusif.
- Il n'y a pas d'intervalle de plus de 6 heures entre deux tétées.
- Il y a au moins 6 tétées longues ou 10 tétées courtes chaque jour.
- Il n'y a pas de retour de couches (pas de reprise des règles).
Options Contraceptives
- Micro-progestatifs oraux : Ils sont efficaces immédiatement si débutés entre 21 et 28 jours après l'accouchement. Si débutés plus de 29 jours après l'accouchement, l'utilisation d'une contraception mécanique (préservatif) est nécessaire durant les 7 jours suivant l'initiation de la contraception. En cas de rapports sexuels non protégés précédant l’initiation de la pilule, vérifier l’absence de grossesse.
- Implant progestatif : Il est efficace immédiatement si inséré dans les 21 jours suivant l'accouchement. Si inséré plus de 21 jours après l'accouchement, l'utilisation d'une contraception mécanique (préservatif) est nécessaire durant les 7 jours suivant l'initiation de la contraception. En cas de rapports sexuels non protégés précédant l'insertion, vérifier l’absence de grossesse.
- Œstro-progestatifs : Leur utilisation n'est pas recommandée avant le 3ème mois du post-partum en raison du risque d'événement thrombo-embolique.
- Dispositif intra-utérin (cuivre ou hormonal) : La pose est possible dès la visite post-natale, mais il existe un risque d'expulsion lié aux contractions utérines. La pose est idéalement réalisée après le retour de couches.
- Préservatifs : Peuvent être utilisés dès que nécessaire.
- Stérilisation : Peut être réalisée au moment de la césarienne, dans les 48 heures d'un accouchement non compliqué, ou à distance.
Prescriptions Post-Partum
Rééducation du Post-Partum
La rééducation du post-partum vise à renforcer les muscles du plancher pelvien et à améliorer la continence.
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- Généralités : En cas d'incontinence urinaire, il est important d'éliminer une infection, une fistule urinaire ou un globe vésical avec mictions par regorgement. La régression des troubles de la continence est souvent spontanée dans les 3 mois suivant l'accouchement (85% pour l'incontinence urinaire). La rééducation guidée par un thérapeute semble avoir une efficacité sur l'incontinence à court terme (1 an), mais pas à moyen ou long terme (6-12 ans).
- Indications : La rééducation est indiquée en cas d'incontinence anale ou d'incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum. La rééducation précoce n'est pas recommandée (dans les 2 premiers mois suivant l'accouchement, y compris l'auto-rééducation). Elle n'est pas recommandée chez la femme asymptomatique (absence d'incontinence urinaire ou anale), car il n'y a pas d'effet démontré sur la prévention de la survenue d'une incontinence à long terme. Elle n'est pas indiquée en prévention de la dyspareunie ou du prolapsus.
- Modalités : La rééducation périnéale est supervisée avec exercices d'auto-rééducation à domicile. Pour l'incontinence urinaire, au moins 3 séances supervisées par un thérapeute sont recommandées. La rééducation abdominale n'est pas recommandée. Elle est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum, quel que soit le type d’incontinence. La rééducation périnéale du post-partum est recommandée pour traiter une incontinence anale du post-partum. La rééducation périnéale du post-partum n’est pas recommandée pour traiter ou prévenir un prolapsus ou des dyspareunies.
Contraception
La contraception est prescrite selon le choix de la patiente.
Vaccination
Il est important de vérifier le calendrier vaccinal de la patiente et de proposer la vaccination coqueluche à la patiente et à l'entourage proche de l'enfant si non à jour. La vaccination par ROR (Rougeole-Oreillons-Rubéole) est recommandée pour les femmes non immunisées contre la rubéole. Il est conseillé d'éviter les grossesses dans le mois suivant la vaccination. La vaccination anti-VZV (Varicelle-Zona Virus) peut être proposée chez les patientes potentiellement séronégatives, mais doit être discutée en cas d'allaitement du fait du faible nombre de données disponibles.
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