Le diabète gestationnel, qui se manifeste ou est diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, représente un enjeu majeur de santé publique. Il englobe deux conditions distinctes : un diabète qui se développe réellement pendant la grossesse, généralement au cours du deuxième trimestre, et disparaît après l'accouchement, bien qu'il puisse réapparaître sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie ; et un diabète préexistant à la grossesse, souvent de type 2, qui est découvert lors du suivi de grossesse et persiste après l'accouchement.
Le diabète gestationnel et pré-gestationnel, qu'il soit de type 1 ou 2, est associé à un ensemble de complications ou de pathologies tant chez la mère que chez l'enfant, à court et à long terme.
Complications du diabète gestationnel
Complications maternelles
Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de pré-éclampsie et de césarienne. क्लासiquement, il apparaît en deuxième partie de grossesse, pendant la période d'insulinorésistance physiologique, ce qui limite le risque de malformations fœtales puisque la glycémie est normale au moment de l'organogenèse.
Complications fœtales
La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance), qui augmente le risque de dystocie des épaules à la naissance. À plus long terme, les enfants pourraient présenter un risque accru de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2. De plus, une équipe américaine a mis en évidence le lien entre le diabète gestationnel de la mère et le surpoids de l’enfant vers 6-8 ans. Ainsi, les filles dont la mère a souffert de diabète gestationnel présentent un risque 3.5 fois plus élevé d’être en surpoids vers l’âge de 6-8 ans. Ce risque est 5.5 fois plus élevé si la mère est en surpoids ou obèse avant la grossesse.
Risque à long terme pour la mère
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont également un risque accru de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60 % des cas selon les études). L'étude française Diagest 2 a montré que 6 ans après l'accouchement, 18 % des femmes ayant eu un DG ont développé un diabète et 35 % à 11 ans. Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ.
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Complications du diabète pré-gestationnel
La survenue d'une grossesse chez une femme diabétique de type 1 ou 2 comporte potentiellement des risques pour la mère et l'enfant. Une prise en charge optimisée, avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse, permet de diminuer ces risques, qui restent cependant supérieurs à ceux de la population générale. Une coordination étroite entre l'équipe gynéco-obstétricale, d'endocrinologie et le médecin généraliste est recommandée, ainsi que la mise en place d'un schéma insulinique optimisé le plus précocement possible, afin d'atteindre et de respecter les objectifs glycémiques stricts qui permettront une issue de grossesse favorable pour la mère et pour l'enfant.
Prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel en France
En France, les données sur la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel ont évolué. En 2005, le registre Audipog rapportait une prévalence du diabète gestationnel de 4,5%. En 2010, l'Enquête Nationale Périnatale (ENP) indiquait que le diabète gestationnel concernait 7,2 % des femmes, le diabète pré-gestationnel insulino-dépendant 0,3% et le diabète non insulino-dépendant 0,2%. En 2011, les analyses de la CNAMTS estimaient que 6,4 % des femmes avaient présenté un diabète gestationnel au cours de leur grossesse, 0,2% un diabète pré-gestationnel de type 1 et 0,2% un diabète pré-gestationnel de type 2. En 2016, l'ENP révélait que le diabète gestationnel concernait 10,8 % des femmes, dont 0,3% le diabète pré-gestationnel insulino-dépendent et 0,2% le diabète non insulino-dépendent.
Il existe de probables disparités géographiques et ethniques dans la prévalence du diabète gestationnel. À La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4%. Des données de Seine Saint Denis en 2013 indiquaient une prévalence du diabète gestationnel de 16,5%, avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes.
Évolutions attendues de la prévalence
La présence de plus en plus fréquente de certains facteurs de risque dans la population, notamment l'âge maternel à la grossesse (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel. Entre 2003 et 2010, la proportion de mères qui débutaient leur grossesse après 35 ans est passée de 15,9% à 19,2%, celles qui la débutaient en situation de surpoids est passée de 15,4% à 17,3% et de 7,4 à 9,9% pour ce qui est de l'obésité.
Parallèlement, de nouvelles recommandations de dépistage ont été publiées en 2010, proposant un dépistage sur facteur de risque (âge maternel≥35 ans, IMC≥25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d'enfant macrosome).
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Système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel
En 2015, l'InVS a mis en place un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel, porté conjointement par le programme de surveillance du diabète et le programme de surveillance périnatale. Ce système vise à :
- Décrire la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel et leur évolution dans le temps.
- Décrire les pratiques de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse et du diabète de type 2 après l'accouchement.
- Décrire les variations géographiques, socio-économiques et selon le pays d'origine de la prévalence et des pratiques de dépistage du diabète gestationnel.
- Estimer la fréquence des complications fœtales, néonatales et maternelles associées au diabète gestationnel et pré-gestationnel.
Premiers résultats
Une analyse des données de l'étude Epifane a montré qu'en France métropolitaine, en 2012, la prévalence du DG était de 8,0%, dont 26,9% étaient traitées par insuline. Au total, 75,9% des femmes déclaraient avoir été dépistées par un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale, alors que la proportion des femmes présentant au moins un des trois facteurs de risque suivants: âge ≥ 35 ans, surpoids/obésité ou antécédents de diabète gestationnel, et retenus dans les recommandations de dépistage, n'était que de 42,0%. Malgré la proportion élevée de femmes dépistées, 18,8% des femmes âgées de 35 ans ou plus, 15,6% des femmes en surpoids et 10,3% des femmes obèses, et 5,3% des femmes ayant des antécédents de DG déclaraient ne pas avoir été dépistées.
Diabète gestationnel : une opportunité de prévention du diabète de type 2
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation. Des études ont montré que les interventions visant à modifier les habitudes de vie sont un moyen efficace de prévenir le DT2 chez les individus à haut risque de DT2. Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention.
Exemples d'interventions préventives
Dans une étude appelée "Tianjin Gestational Diabetes Mellitus Prevention Program", une telle intervention a abouti après un an de suivi à des changements bénéfiques du poids, de l'indice de masse corporelle (IMC), de la masse grasse, du tour de taille, des dosages d'insuline plasmatique, de l'activité physique et de l'alimentation. D'autres études ont montré des résultats similaires. En outre, dans le Diabetes Prevention Program (DPP), une intervention intensive visant à modifier les habitudes de vie de femmes avec un antécédent de diabète gestationnel a réduit de 50% l'incidence du diabète par rapport au groupe contrôle au bout de 3 ans.
Prise de poids gestationnelle et diabète gestationnel
Prise de poids excessive : un facteur de risque
Une étude de 2019 suggère fortement que la prise de poids en excès est un facteur de risque du diabète gestationnel. Cette étude est le résultat de la compilation des données de 265 270 grossesses non gémellaires, issues de 39 cohortes. La prévalence du diabète gestationnel était de 1,7 %. La prise excessive de poids était définie selon les recommandations de l’IOM.
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Impact de l'IMC pré-gestationnel et de la prise de poids
L’index de masse corporelle (IMC) pré-gestationnel et la prise de poids au cours de la grossesse influencent, indépendamment de la glycémie, le devenir maternel et fœtal. Leur cumul amplifie la morbidité induite par chacun d’eux. Le risque de diabète gestationnel chez les femmes est multiplié par deux à six chez la femme en surpoids selon les études, et jusqu’à vingt en cas d’obésité.
Recommandations sur la prise de poids
L’Institute of Medicine américain a fixé des recommandations fondées sur l’analyse de la mortalité fœtale, de la prématurité et du poids de naissance. Bien que le risque de retard de croissance in utéro soit plus faible chez les enfants de mère obèse, il paraissait augmenté pour les prises de poids inférieures à sept kilos. De plus, le risque d’anomalies de fermeture du tube neural augmente lorsque la prise pondérale est inférieure à cinq kilos.
Une étude récente ajuste ces recommandations en prônant une prise pondérale de cinq à dix kilos. Il apparaît même, dans cette étude, que la prise de poids gestationnel des femmes obèses et normotolérantes au glucose est un facteur indépendant de risque de macrosomie, d’hypertension gravidique et d’induction du travail et de césarienne. Ainsi, le risque de macrosomie passe de 13 à 25 % lorsque la prise de poids maternelle passe de moins de cinq kgs à cinq-dix kgs. De façon comparable, le risque relatif d’hypertension gravidique, de césarienne et d’induction du travail est multiplié par plus de deux chez les femmes avec prise pondérale de cinq à dix kilos par rapport à celles dont le poids est inférieur à cinq kilos.
Prévention et prise en charge
Diététique
La diététique est une étape fondamentale pour la prévention et la prise en charge du diabète gestationnel. Le deuxième objectif pour les repas principaux est de réduire l’index glycémique du repas en favorisant les glucides complexes contenant des fibres (légumineuses, pates ou riz complet par exemple). En cas d’échec, on débute l’insulinothérapie, par une injection bed time le soir, qui le plus souvent suffit à équilibrer la glycémie à jeun.
Chez une femme en surpoids ou obèse, les apports caloriques quotidiens ne doivent généralement pas être inférieurs à 1 500 kcalories par jour. Un supplément d’environ 100 kcalories par jour par rapport à une ration alimentaire permettant une stabilité pondérale avant la grossesse est généralement suffisant, parfois portée à un supplément de 200 kcalories/jour en fin de grossesse. Il est préférable d’exclure les glucides rapides en maintenant les fruits avec une répartition fractionnée des prises alimentaires en trois repas principaux et une à deux collations. Les glucides lents, sous forme de féculents, légumes secs et pain, doivent être maintenus en quantités raisonnables. Une supplémentation vitaminique, avec apport de folates, peut être associée à ces mesures diététiques, en particulier pour les patientes ayant des troubles du comportement alimentaire, un contrôle calorique excessif ou une sélectivité des apports.
Autosurveillance glycémique (ASG)
L’autosurveillance glycémique (ASG) permet de surveiller les patientes et d’indiquer l’insulinothérapie. Celle-ci est instaurée dans 26 % des cas de diabète gestationnel en France. Lorsque les femmes sont traitées par insuline, l’ASG est indispensable pour adapter les doses d’insuline. Selon les recommandations, l’ASG est prescrite entre 4 et 6 fois par jour, au moins une fois à jeun et deux heures après les repas selon le traitement - diététique ou insuline - et l’équilibre obtenu.
Activité physique
Consultez votre médecin traitant pour déterminer quel type et quelle intensité d'exercice sont appropriés pour vous pendant votre grossesse. L'exercice régulier peut aider à contrôler la prise de poids et à favoriser une grossesse en bonne santé tant sur le plan physique que mental.
Prise en charge préconceptionnelle de la femme obèse
Aujourd’hui encore, les femmes en âge de procréer et en surcharge pondérale sont rarement informées des risques de la grossesse, de la nécessité de mesures adaptées préconceptionnelles et des impératifs de surveillance rigoureuse tout au long de son déroulement. Pourtant, les risques de la mère, représentés par le diabète, l’hypertension, la décompensation respiratoire, exigent cette information.
L’évaluation des déterminants de l’obésité, de ses conséquences, le bilan métabolique à la recherche d’un trouble de la tolérance au glucose, la prise en compte du niveau de la tension artérielle précèdent la mise en place d’une diététique adaptée et accessible, associée à un programme d’activité physique réaliste et à une supplémentation en acide folique. La notion d’une infertilité par dysovulation justifie d’obtenir une perte de poids avant d’engager les stimulations de l’ovulation. En effet, la réduction pondérale améliore la qualité de l’ovulation spontanée ou induite et représente la thérapeutique inductrice la plus efficace.
Il n’est jamais recommandé de perdre du poids pendant la grossesse, quel que soit le degré d’obésité.
Importance d'une prise de poids saine pendant la grossesse
La prise de poids pendant la grossesse est le résultat de l’adaptation du corps de la femme enceinte au fœtus qui l’habite, via des changements physiques, physiologiques et hormonaux. Cette augmentation de poids est répartie en trois causes plutôt égales : augmentation des graisses, augmentation de la masse corporelle par le foetus, et augmentation de volume d’eau, de sang, des organes.
Prendre du poids pendant la grossesse est essentiel pour assurer le bon développement du bébé. L’énergie nécessaire à la croissance de l'enfant provient de la nourriture ingérée par la mère. Un gain de poids adéquat assure que le bébé reçoive tous les nutriments dont il a besoin.
Surveillance et suivi
Un suivi annuel de la glycémie est indispensable après un diabète gestationnel, d’autant que le risque d’évolution vers un diabète de type 2 atteint environ 50 % à dix ans.
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