La pré-éclampsie, autrefois appelée toxémie gravidique, est une pathologie obstétricale qui peut survenir pendant la grossesse et, dans certains cas, après l'accouchement (pré-éclampsie post-partum). Cette maladie, qui touche environ 5 % des grossesses, soit 40 000 femmes chaque année, nécessite une attention particulière en raison de ses potentielles complications graves pour la mère et l'enfant.
Qu'est-ce que la Pré-éclampsie (Suivi Post-Partum) ?
La pré-éclampsie est une maladie de la grossesse dont l’origine est complexe et n’est encore que partiellement comprise. On sait qu’elle est en lien avec un défaut précoce de développement du placenta, organe transitoire situé dans l’utérus à l’interface entre la mère et le fœtus. Ce défaut du placenta va conduire à des phénomènes inflammatoires responsables au niveau des vaisseaux sanguins maternels d’une hypertension artérielle. D’autres manifestations de gravité variable peuvent être associées à cette hypertension. On peut ainsi observer dans les formes les plus sévères de prééclampsie des conséquences au niveau du foie, des cellules sanguines, de la coagulation, des reins et du système nerveux central avec parfois la survenue de crises de convulsions ou crises d’éclampsie.
La prééclampsie est fréquemment associée à un retard de croissance intra-utérin (RCIU), potentiellement sévère.
Il est important de noter qu'une pré-éclampsie peut se développer après l’accouchement, pendant la période de post-partum.
Pré-éclampsie et Hypertension Artérielle Gravidique
Il est important de différencier la pré-éclampsie de l'hypertension artérielle gravidique. L'hypertension artérielle gravidique se caractérise par une tension artérielle supérieure à 14/9 qui survient après vingt semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle par le passé. Comme la pré-éclampsie, elle est causée par un défaut des vaisseaux sanguins du placenta. En revanche, dans le cas de l'hypertension artérielle gravidique, il n'y a pas ou peu de perte de protéines dans les urines. Sa présence ne suffit donc pas pour poser le diagnostic de prééclampsie.
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L’hypertension artérielle de la femme enceinte est relativement fréquente : elle concerne plus ou moins 10 % des grossesses. Parmi elles, environ 10 % souffrent d’hypertension artérielle chronique pré-existante à la grossesse. Les autres 90 % présentent une hypertension artérielle liée à la grossesse (hypertension artérielle gravidique). La prééclampsie concerne environ 3 à 4 % des grossesses.
Causes et Facteurs de Risque
Une pré-éclampsie est due à un dysfonctionnement du placenta. En cas de pré-éclampsie, pendant les premières semaines, le placenta fonctionne normalement. C’est après la 20e semaine d’aménorrhée que son développement devient anormal. Or, pendant la deuxième partie de la grossesse, le bébé a besoin d’un apport de sang considérable pour grandir.
Certaines femmes sont plus à même de développer une pré-éclampsie, en raison de l’existence de différents facteurs de risque.
Il est essentiel d’anticiper la venue d’une nouvelle grossesse et de considérer tous les facteurs de risque de survenue d’une récidive et de bien informer sur les modalités de suivi et les risques maternels et fœtaux.
Symptômes et Dépistage
Le plus souvent, c’est lors de la surveillance d’une femme enceinte présentant une hypertension artérielle que la pré-éclampsie est diagnostiquée.
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Il est indispensable de mesurer la pression artérielle et de réaliser une bandelette urinaire avec recherche de protéinurie lors de toute consultation obstétricale. Bon à savoir : la recherche de protéines dans les urines fait partie des examens réguliers de la grossesse.
Certains signes neurologiques peuvent être annonciateurs et doivent systématiquement être recherchés : phosphènes, acouphènes, céphalées, réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques et/ou diffusés.
Connaître la physiopathologie de la prééclampsie permet de mieux comprendre certains signes cliniques : prise de poids excessive et apparition d’œdèmes (baisse de la pression oncotique plasmatique secondaire à la protéinurie et augmentation de la perméabilité vasculaire), dysfonction endothéliale pouvant évoluer vers une microangiopathie thrombotique (MAT), le plus souvent dans le territoire vasculaire hépatique (mise en tension de la capsule de Glisson expliquant la douleur en barre épigastrique). Il existe des formes rares et atypiques qui n’entrent pas dans la définition de la prééclampsie telle que décrite ci-dessus du fait de l’absence d’une protéinurie significative.
Complications
Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie est susceptible d’évoluer rapidement, surtout vers la fin de la grossesse (troisième trimestre). Il est indispensable de la prendre en charge sans tarder, sous peine d’être confrontée à de graves complications.
L’éclampsie fait partie des complications d’une pré-éclampsie (d’où le préfixe « pré », puisque la pré-éclampsie précède l’éclampsie). Il s’agit de crises convulsives généralisées de la mère, semblables à l’épilepsie. Une éclampsie indique que la pré-éclampsie n’a pas été traitée et sa survenue est potentiellement mortelle. La crise d’éclampsie concerne 0,4/1 000 naissances. Elle peut survenir quel que soit le terme et dans le post-partum. Il s’agit d’une crise convulsive généralisée en dehors de tout contexte d’épilepsie.
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Le HELLP syndrome doit être évoqué devant toute douleur épigastrique en barre ou en hypochondre droit, et recherché de manière systématique en cas de poussée d’HTA. L’hématome sous-capsulaire du foie est une complication rare et le plus souvent mortelle pour la mère. Ce diagnostic doit être évoqué en cas de persistance d’une douleur en hypochondre droit associée à une déglobulisation aiguë.
La prévalence de l’hématome rétroplacentaire (HRP) est d’environ 0,9 % (il peut aussi survenir en dehors de tout contexte de prééclampsie). L’HRP correspond à un hématome entre le placenta et le myomètre, responsable de l’interruption des échanges maternofœtaux. Il peut rapidement être responsable d’une mort fœtale in utero, et d’une CIVD chez la mère. Aucun signe clinique n’est absolument spécifique, et les tableaux sont souvent incomplets. L’HRP peut se manifester par des douleurs abdominales brutales, souvent continues et associées à une contracture utérine (« utérus de bois »), par des métrorragies au 2e ou 3e trimestre de grossesse, des contractions utérines isolées, des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Le tableau d’HRP est souvent contemporain d’une poussée d’HTA aiguë.
Certaines formes cliniques de prééclampsie, le plus souvent compliquées de protéinuries massives, évoluent vers une oligoanurie maternelle sans élévation systématique de la créatininémie. Une insuffisance rénale aiguë avec élévation significative de la créatininémie peut également s’observer isolément. Ces manifestations constituent une défaillance d’organe et sont résolutives après la naissance ; ni le remplissage vasculaire ni les diurétiques n’ont prouvé leur intérêt pour prolonger significativement la grossesse dans ce contexte.
La prééclampsie peut se compliquer d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique de déclenchement multifactoriel (travail cardiaque augmenté en cours de grossesse, poussée d’HTA aiguë surajoutée, remplissage vasculaire inadapté). Un bilan étiologique complet doit être systématique (électrocardiogramme, dosage de la troponine, du brain natriuretic peptide [BNP] ou du NT-proBNP [N-terminal pro brain natriuretic peptide]) et doit comprendre une échocardiographie transthoracique maternelle en urgence à la recherche d’une cardiopathie (préexistante méconnue ou cardiomyopathie du péripartum).
Traitement et Suivi
Lorsque le diagnostic est posé, l’hospitalisation d’urgence est nécessaire. Pendant l’hospitalisation de la mère, l’objectif de la prise en charge est de prolonger la grossesse le plus longtemps possible.
La prise en charge initiale d’une patiente prééclamptique doit se faire aux urgences obstétricales de la maternité, puis en hospitalisation en service de grossesse à haut risque. Les critères de gravité imposent une prise en charge multidisciplinaire immédiate (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur) en milieu adapté (salle de surveillance post-interventionnelle [SSPI] ou salle de naissance) avec un monitorage maternel continu et fœtal selon le terme. Pour les grossesses de moins de 32 SA ou si l’estimation pondérale fœtale est inférieure à 1 500 g, le TIU doit s’effectuer vers une maternité de type 3. La nécessité du recours à un service de réanimation pour la mère doit également être prise en compte dans les formes sévères.
La corticothérapie à visée maturative fœtale doit être réalisée dès le diagnostic de prééclampsie si le terme est inférieur à 34 SA, elle améliore le pronostic néonatal dans sa globalité (réduction de la mortalité néonatale et des complications respiratoires, neurologiques et digestives).
Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l’urapidil (alphabloquant).
Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d’éclampsie, c’est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines. Il s’administre avec une dose de charge de 4 g sur 20 minutes puis 1 g/h pendant 24 heures. Le sulfate de magnésium est responsable de dépression respiratoire maternelle en cas de surdosage et doit faire l’objet d’une surveillance continue (salle de naissance ou SSPI) selon des protocoles prédéfinis.
Il est recommandé de poursuivre la grossesse jusqu’à 34 SA en l’absence de signes de gravité surajoutés maternels ou fœtaux, afin de réduire la morbidité néonatale, sans augmenter significativement la morbidité maternelle. Chez les femmes avec une prééclampsie non sévère, cette attitude expectative, sous surveillance maternelle et fœtale, peut se prolonger entre 34 et 37 SA. Toute prééclampsie au-delà de 37 SA est une indication de naissance.
L'unique traitement est l’arrêt de la grossesse. Tous les traitements médicaux mis en œuvre lors de prééclampsie servent à maintenir la grossesse jusqu’à un terme compatible avec la survie du fœtus.
Suivi Post-Partum
Concernant les traitements, il consiste tout d’abord en l’arrêt progressif des anti-hypertenseurs qui seront réintroduits ou maintenus si l’hypertension artérielle persiste. La reprise d’une contraception orale est possible, mais ses modalités seront à préciser en fonction de l’allaitement maternel et des autres facteurs de risque thrombo-embolique (phlébites, embolies pulmonaires…).
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu’une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum. L’inhibition de la lactation par dérivés de l’ergot de seigle (comme le lisuride et la cabergoline) n’est pas contre-indiquée en cas de prééclampsie.
Une consultation à 6 semaines du post-partum est planifiée pour effectuer un bilan global. Avant cette consultation, une surveillance environ 1 fois par semaine en fonction du contexte de la tension artérielle dest à prévoir. Un bilan rénal complet à 3 mois est également à réaliser, consistant en la réalisation d’une bandelette urinaire et à nouveau la prise de la tension artérielle.
La consultation post-partum est systématiquement proposée (article R2122-3 du code de la santé publique) pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En cas de perturbations persistantes du bilan biologique, une consultation avec un médecin spécialiste d’organe est à prévoir.
Sur un plan plus général, la pré-éclampsie expose les jeunes mamans à un risque accru de développer une hypertension sur le long terme, ainsi que les complications pouvant en découler (thromboses, AVC, infarctus, insuffisance rénale…). La pré-éclampsie une la maladie cardiovasculaire, c’est pourquoi un suivi cardiologique par un spécialiste ou un médecin généraliste doit être effectué, pour prévenir hors grossesse et à long terme la survenu d’autres accidents ultérieurs (infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs…), car la patiente y est dès lors prédisposée.
En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Chez les femmes avec un antécédent de prééclampsie isolée, il n’est pas recommandé de réaliser une recherche de thrombophilie héréditaire. En cas d’antécédent de prééclampsie, il est recommandé d’initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l’arrêter à partir de 36 SA.
Impact Psychologique
Enfin, il ne faut pas négliger l’impact psychologique que peut avoir la pré-éclampsie. Pathologie de grossesse à prendre très au sérieux, la pré-éclampsie peut avoir de graves conséquences sur la future mère et son bébé en cas de prise en charge tardive.
Selon un sondage réalisé en 2020 par l’Association Grossesse Santé auprès de 500 femmes ayant fait une pré-éclampsie, 60% d’entre elles n’avaient jamais entendu parler de cette maladie avant d’y être confrontées. Et en effet, même si la recherche a considérablement avancé, la pré-éclampsie demeure un syndrome largement méconnu du grand public, et donc des futures mères.
Qui Consulter ?
Les médecins les plus à même de vous conseiller en cas de pré-éclampsie sont les obstétriciens.
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