La fécondation in vitro (FIV) et le transfert embryonnaire se sont imposés comme des solutions viables pour les couples confrontés à des problèmes d'infertilité d'origine tubaire, idiopathique ou andrologique. Toutefois, dans certains cas d'infertilité masculine sévère, la FIV peut échouer en raison du faible pourcentage d'ovocytes fécondés après l'insémination avec des spermatozoïdes mobiles. Lorsque les paramètres du spermogramme sont fortement altérés, avec moins de 500 000 spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat, la FIV classique devient impossible.
Des techniques de fécondation assistée, telles que la dissection de la zona pellucide, l'insémination sous-zonale (SUZI) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), ont été développées pour surmonter ces difficultés. Cet article examine l'expérience du Centre de Médecine de la Reproduction avec 750 cycles consécutifs de SUZI et d'ICSI, ainsi que l'application de l'ICSI en routine lorsque les paramètres du spermogramme sont très altérés.
Critères d'inclusion pour l'ICSI et la SUZI
Au Centre de Médecine de la Reproduction, les couples sont orientés vers la fécondation assistée si la FIV a échoué avec moins de 5% d'ovocytes fécondés ou si les paramètres du spermogramme sont trop altérés pour une FIV classique (moins de 500 000 spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat). Avant de participer au programme de fécondation assistée, les couples reçoivent des informations détaillées sur les procédures ICSI et SUZI et acceptent de recourir au diagnostic anténatal en cas de grossesse et de participer à une étude prospective du suivi des enfants nés après SUZI et ICSI. Les protocoles de SUZI et d'ICSI ont été approuvés par le Comité d'Éthique de la Faculté de Médecine et de l'Hôpital Universitaire.
Résultats de 750 cycles de SUZI et d'ICSI
Les patientes ont été stimulées par l'association d'analogues de la GnRH (protocole long) et d'HMG et d'HCG. Peu de temps après le recueil ovocytaire, pratiqué par ponction échoguidée, les ovocytes sont délicatement décumulisés et décoronisés à l'aide d'un traitement enzymatique à l'hyaluronidase et d'une action mécanique grâce à une pipette en verre effilée. La sélection des spermatozoïdes comprend une migration sur deux ou trois couches de gradient de Percoll. Les techniques de SUZI et d'ICSI ont été pratiquées sur des ovocytes en métaphase II par des techniques de micromanipulation environ 4 à 6 heures après le recueil ovocytaire.
Dans le cas de la SUZI, trois à cinq spermatozoïdes ont été injectés dans l'espace périvitellin. Pour l'ICSI, un seul spermatozoïde est aspiré dans la pipette d'injection et injecté dans le cytoplasme de l'ovocyte avec 1 ou 2 pl de milieu de culture. Le nombre d'ovocytes en métaphase II soumis à la fécondation assistée était de 3 287 pour la SUZI et de 3 944 pour l'ICSI, avec une moyenne de 9,6 ovocytes en métaphase II par cycle.
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Environ 16 à 18 heures après la SUZI et l'ICSI, les ovocytes sont examinés pour évaluer les dommages causés par la procédure d'injection et pour évaluer le nombre de globules polaires et de pronuclei. Le pourcentage d'ovocytes intacts après SUZI (92%) était plus élevé qu'après ICSI (86%). Une diminution progressive du nombre d'ovocytes endommagés lors de l'ICSI a été observée avec l'expérience de l'équipe de micromanipulation. Le taux de fécondation normale était plus élevé après ICSI qu'après SUZI, avec 55% des ovocytes intacts normalement fécondés après ICSI contre 17% après SUZI. Après 24 heures de culture in vitro, le taux de clivage embryonnaire était légèrement supérieur après SUZI (80%) qu'après ICSI (75%).
Le transfert d'au moins un embryon était possible dans 74% des 750 cycles (556 transferts embryonnaires). Le taux de fécondation normale plus élevé après ICSI et le taux de clivage embryonnaire similaire après les deux procédures ont entraîné un plus grand nombre d'embryons disponibles pour le transfert après ICSI qu'après SUZI. Un transfert de trois embryons était possible dans 19% des cycles SUZI et dans 56% des cycles ICSI.
Résultats des transferts d'embryons
Le nombre moyen d'embryons transférés était de 1,5 après SUZI, 2,4 après ICSI et 2,2 lorsque des embryons SUZI et ICSI étaient replacés. Le taux d'implantation par embryon transféré était toujours plus élevé pour les embryons obtenus par ICSI que pour les embryons obtenus par SUZI. Le taux d'implantation plus élevé après ICSI peut s'expliquer par le plus grand nombre d'embryons disponibles, ce qui permet une meilleure sélection des embryons qui vont être transférés. Le pourcentage de sacs d'implantation avec activité cardiaque fœtale est similaire au taux d'implantation observé dans le programme de FIV classique.
Le taux de grossesse par transfert embryonnaire était de 15% après transfert d'embryons obtenus après SUZI, 20% après transfert d'un mélange d'embryons obtenus après SUZI et ICSI et de 37% après transfert d'embryons obtenus après ICSI. Le pourcentage de grossesses cliniques était de 9,6% après remplacement d'embryons obtenus par SUZI, 16,0% après remplacement d'embryons obtenus après SUZI et ICSI et de 27,4% après remplacement d'embryons obtenus par ICSI.
Au 15 octobre 1993, un certain nombre d'enfants étaient nés après SUZI et ICSI. Le suivi des enfants nés à cette date a révélé la présence de quelques anomalies congénitales majeures. Il est important de noter qu'un suivi prospectif de plus d'enfants nés après ICSI est nécessaire pour évaluer pleinement l'innocuité de la procédure.
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ICSI en tant que procédure de routine de fécondation assistée
Les résultats de ces 750 cycles de traitement de SUZI et ICSI, ainsi que les résultats d'une étude contrôlée comparant SUZI et ICSI, ont conduit à l'adoption de l'ICSI en tant que traitement de routine de fécondation assistée à partir d'août 1992. Au total, un certain nombre d'ovocytes au stade de métaphase II ont été soumis à l'injection intracytoplasmique d'un seul spermatozoïde. Le pourcentage d'ovocytes lésés par l'ICSI était faible, ce qui est moins élevé que dans les premières séries d'ovocytes traités par ICSI. Environ deux tiers des ovocytes intacts après l'injection étaient normalement fécondés après ICSI.
Après 24 heures de culture in vitro, plus de trois quarts de ces œufs normalement fécondés se sont développés en embryons jugés transférables. Le nombre d'embryons replacés était réduit à deux chez les couples considérés comme ayant un risque de grossesse multiple si trois embryons étaient replacés. Un transfert embryonnaire était possible dans la majorité des cycles de traitement. Ces couples n'avaient pas eu de fécondation en FIV classique ou ne pouvaient pas être acceptés pour la FIV puisqu'il n'y avait pas assez de spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat pour considérer que la FIV pourrait avoir une chance de succès raisonnable. Le nombre total de grossesses était élevé, ce qui correspond à un taux de grossesse satisfaisant par cycle.
Résultats d'ICSI en présence de sperme très déficient
Les résultats d'ICSI en présence de spermatogrammes très altérés au point de vue de la densité du sperme, de la mobilité et de la morphologie des spermatozoïdes présents dans l'éjaculat ont montré que l'ICSI peut donner des résultats remarquables même en présence de sperme extrêmement déficient. Les taux de fécondation, de clivage embryonnaire, de transfert embryonnaire et de grossesse par cycle étaient très élevés après ICSI en utilisant des spermatozoïdes provenant de sperme extrêmement altéré.
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