L'assistance médicale à la procréation (AMP), un domaine en constante évolution, offre des solutions concrètes aux personnes et couples confrontés à des difficultés de conception. Au cœur de ces techniques, la fécondation in vitro (FIV) occupe une place prépondérante. Cet article explore en profondeur la portée de la FIV, sa définition précise, les étapes clés du processus, les conditions d'accès, ainsi que les implications et les défis associés.
Assistance Médicale à la Procréation : Un Aperçu Général
L’assistance médicale à la procréation (AMP) est destinée à répondre à un projet parental. En France, depuis juillet 1994, l’assistance médicale à la procréation est encadrée par les lois de bioéthique, qui sont révisées régulièrement en fonction des avancées scientifiques et sociétales. Ces pratiques font appel à des cliniciens et biologistes compétents, exerçant dans des établissements de santé autorisés. Depuis la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique, tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes, ou toute femme « non mariée » a accès à l’assistance médicale à la procréation. Près d’un couple sur quatre, en France, consulte pour une difficulté à concevoir. L’assistance médicale à la procréation regroupe les pratiques cliniques et biologiques qui, par la manipulation des gamètes, permettent de répondre à un projet parental. Elles comprennent l’insémination artificielle et le transfert d’embryons conçus par fécondation in vitro (FIV) sans micromanipulation ou avec micromanipulation (injection intracytoplasmique de spermatozoïde [ICSI, pour intracytoplasmic sperm injection]). Ces pratiques incluent également la conservation des tissus germinaux, des gamètes et des embryons obtenus in vitro. Les inductions simples de l’ovulation, avec rapports sexuels programmés, font partie des traitements médicaux de l’infertilité du couple et sortent du champ de l’assistance médicale à la procréation.
Définition de la Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) qui consiste à féconder un ovule avec des spermatozoïdes en laboratoire, en dehors du corps de la femme. Après la fécondation, l'embryon ainsi obtenu est ensuite transféré dans l'utérus de la femme, dans l'espoir qu'il s'implante et se développe en une grossesse.
Les Étapes Clés de la FIV
Le processus de FIV est complexe et comprend plusieurs étapes essentielles :
Évaluation médicale et bilan pré-FIV: La prise en charge en AMP nécessite de procéder à une évaluation médicale des deux membres du couple ou de la femme « non mariée », de vérifier l’absence de contre-indication à la grossesse et de mettre en œuvre les mesures préconceptionnelles, comme chez toute femme désireuse de grossesse : prévention des maladies infectieuses (par exemple la rubéole), mesures hygiénodiététiques (diminution d’une surcharge pondérale, arrêt du tabac, de l’alcool, supplémentation vitaminique…). Ces mesures favorisent aussi l’obtention de la grossesse. De même, l’évaluation médicale des deux membres du couple ou de la femme « non mariée » est effectuée avant la prise en charge ; elle comprend, entre autres, un bilan masculin (bilan spermologique avec test de migration-survie des spermatozoïdes [TMS]), lorsqu’il s’agit d’un couple hétérosexuel.
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Stimulation ovarienne: Le processus commence par une étape essentielle : la stimulation des ovaires. C'est cette dernière qui va permettre le développement de plusieurs follicules. Le protocole de stimulation vise à produire une croissance multifolliculaire en limitant le risque d’hyperstimulation ovarienne. Le type de protocole et les doses de gonadotrophines ont pour but d’assurer la croissance de plusieurs ou de la totalité des follicules recrutables de la patiente (follicules antraux > 2 mm ; 5 à 20). Ce compte folliculaire antral est apprécié par échographie endovaginale, et les chances de réponse à la stimulation sont évaluées par des dosages de FSH en début de cycle et/ou de l’hormone antimüllérienne (AMH). Les protocoles font appel à des doses élevées de gonadotrophines de type FSH, qui favorisent le processus de recrutement et la croissance folliculaire. Le monitorage est échographique et hormonal (dosage de l’estradiol [E2], le taux d’estradiol étant le reflet de la croissance folliculaire). Quand la majorité des follicules ont atteint au moins 18 mm, un déclenchement par la gonatrophine chorionique humaine (à activité LH) ou par LH est réalisé. Il induit la maturation finale des ovocytes. Les protocoles utilisent des antagonistes ou des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires (GnRH), afin de mieux contrôler la stimulation par les gonadotrophines (type FSH) d’une même cohorte folliculaire et d’éviter le pic endogène pré-ovulatoire des gonadotrophines (LH), empêchant ainsi l’ovulation prématurée.
C'est l’étape essentielle de la FIV, elle en conditionne les résultats. Elle a pour objectifs de contrôler et d’assurer une stimulation de la croissance folliculaire correcte permettant le déclenchement de l’ovulation au bon moment. Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l’ovulation en mimant le pic de LH. Dans 11 % des cas, la stimulation n’est pas de bonne qualité.
Ponction folliculaire: La ponction échoguidée transvaginale des follicules est réalisée trente-quatre à trente-huit heures après le déclenchement (avec ou sans anesthésie générale). La ponction des follicules s’effectue environ 36 heures après l’injection d’Ovitrelle® (médicament qui contient une hormone stimulant les organes de la reproduction). Elle est réalisée sous contrôle échographique au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La femme étant installée en position gynécologique, le médecin insère dans le vagin la sonde d’échographie sur laquelle est attachée une aiguille. L’œil rivé à l’écran, il ponctionne à travers le vagin les liquides folliculaires dans les ovaires et les aspire à l’aide de seringues. Les liquides folliculaires sont collectés dans des conditions non délétères (environnement non toxique : rinçages après désinfection locale, aiguilles de ponction, collecteurs et seringues ou tubes adaptés…) et acheminés au plus vite au laboratoire à 37 °C.
Fécondation in vitro: C'est au laboratoire que se fait la mise en contact des cellules sexuelles. Recherche et mise en culture des ovocytes : les ovocytes mûrs sont isolés et choisis selon leur aspect. Surveillance de la croissance embryonnaire : la fusion des cellules sexuelles se produit sous l’œil d’un embryologiste par examen au microscope dans les heures suivant leur rencontre. Le jour de la ponction (J0), les liquides folliculaires sont transportés au laboratoire le plus rapidement possible, et les complexes cumulo-ovocytaires (CCO) sont mis en présence d’un peu moins de 100 000 spermatozoïdes mobiles préparés. La fécondation s’effectue dans des incubateurs adaptés (incubateurs classiques ou de paillasse). Le lendemain (J1), les complexes cumulo-ovocytaires sont décoronisés (élimination mécanique des cellules folliculeuses et des cellules de la corona radiata, par mouvement de va-et-vient dans des pipettes ou tubes capillaires adaptés) afin de pouvoir visualiser les témoins de fécondation au niveau des ovocytes. La normalité du stade zygote est attestée par la présence des deux pronuclei (et l’émission du 2e globule polaire), vingt à vingt-quatre heures après l’insémination. La culture est prolongée en incubateur. Le surlendemain (J2), si l’ovocyte a été fécondé, l’embryon est en général au stade de quatre blastomères. La division des blastomères est asynchrone (passage par des stades intermédiaires de 3, 5, 6, 7… blastomères).
Culture embryonnaire: La culture est prolongée en incubateur. Le surlendemain (J2), si l’ovocyte a été fécondé, l’embryon est en général au stade de quatre blastomères. La division des blastomères est asynchrone (passage par des stades intermédiaires de 3, 5, 6, 7… blastomères). Le transfert embryonnaire est réalisé à J2, ou la culture pourra être prolongée jusqu’à J3 (stade de 8 blastomères) ou J5-J6 (stade blastocyste). Le choix des embryons sélectionnés pour le transfert ou la cryoconservation se fait sur des critères de normalité de la fécondation (présence de 2 pronuclei), sur la présence du clivage précoce, et tient compte de critères morphologiques et de cinétique du développement embryonnaire initial (nombre et aspect des blastomères, taux de fragmentation cytoplasmique, anomalies nucléaires des blastomères…). Pour les blastocystes, les critères font intervenir l’aspect du trophectoderme, du bouton embryonnaire et du blastocèle. L’utilisation d’incubateurs de type « time lapse », permettant de suivre l’évolution morphologique des ovocytes fécondés et des embryons au cours de leur développement, facilite cette évaluation.
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Transfert embryonnaire: Prochaine étape : le transfert d'embryons. Un ou deux embryons sont transférés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter de transfert adapté. Afin d’éviter au maximum le risque de grossesse multiple, la plupart des équipes privilégient le transfert d’un seul embryon (single-embryo transfer). Le nombre d’embryons tient compte du choix du couple mais aussi du stade de développement et de la qualité embryonnaire, de l’indication, de l’âge de la patiente et du rang de la tentative. Les embryons sont déposés dans la cavité utérine de la patiente, à l’aide d’un fin cathéter. Le transfert est indolore et très rapide.
Soutien de la phase lutéale:
Test de grossesse: L’absence de règles 2 semaines après la réimplantation conduit à pratiquer un dosage sanguin des ßHCG (hormone spécifique de la grossesse) afin de faire le diagnostic d’une éventuelle grossesse. Un dosage de ß-hCG plasmatique est réalisé quatorze jours après la ponction afin de rechercher une grossesse débutante (implantation embryonnaire).
Conditions d'accès à la FIV en France
La réglementation française impose, pour un accès à l’assistance médicale à la procréation, que les bénéficiaires remplissent des conditions d’âge, reçoivent une information au cours d’entretiens avec des membres de l’équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire du centre sur la technique proposée (chances de réussite, pénibilité, contraintes, risques…), sur l’évaluation de ces pratiques par l’Agence de la biomédecine et sur les alternatives à l’assistance médicale à la procréation (chances de conception naturelle, autres traitements [notamment chirurgicaux] et adoption). Les bénéficiaires d’une AMP doivent consentir préalablement à l’insémination artificielle ou au transfert des embryons. Lorsqu’il s’agit d’un couple, tout élément remettant en cause l’existence même du couple (décès d’un membre, demande de divorce, de séparation de corps…) fait obstacle à l’insémination ou au transfert des embryons.
Depuis la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique, tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes, ou toute femme « non mariée » a accès à l’assistance médicale à la procréation.
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FIV avec micro-manipulation (ICSI)
Un échec de fécondation pourra nécessiter le recours à une autre technique qui s'appelle l'ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde. En effet, pour que la fécondation soit possible, il est nécessaire que les spermatozoïdes "soient en nombre suffisant, qu’ils soient mobiles et qu’ils aient une morphologie normale", rappelle le CHU de Toulouse. Cette technique "a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons", explique l'Inserm. En effet, avec l'ICSI, on injecte directement un spermatozoïde dans l’ovocyte, ce qui augmente les chances d’obtenir des embryons (ovocytes fécondés).
La fécondation in vitro avec micromanipulation consiste à réaliser la fécondation des ovocytes matures sur le plan méiotique (en métaphase II) en injectant un spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l’ovocyte, en vue du transfert de l’embryon obtenu dans la cavité utérine. La première grossesse obtenue par ce procédé a été rapportée en 1992 par une équipe belge. La fécondation in vitro avec micromanipulation répondant à des indications d’insuffisances spermatiques sévères, un caryotype est prescrit chez l’homme. En cas d’azoospermie sécrétoire (dite non obstructive) ou d’oligozoospermie extrême, une recherche de microdélétions du chromosome Y est prescrite. En cas d’azoospermie excrétoire (dite obstructive) avec suspicion d’agénésie bilatérale congénitale des déférents (ABCD), une recherche des principales mutations du gène CFTR (impliqué dans la mucoviscidose) est effectuée. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est en général réalisé bien en amont de la tentative de fécondation in vitro avec micromanipulation ; les spermatozoïdes sont autoconservés par congélation en vue d’une utilisation différée.
Avant d’injecter le spermatozoïde dans l’ovocyte, les complexes cumulo-ovocytaires sont soumis à une étape de décoronisation (dénudation) afin d’éliminer les cellules folliculaires. Cette décoronisation fait appel à une action mécanique couplée et une action enzymatique (par la hyaluronidase) ; elle permet ainsi d’observer l’ovocyte et d’apprécier son stade de maturité méiotique.
Les spermatozoïdes sont préparés comme pour la fécondation in vitro sans micromanipulation ; la technique de centrifugation sur gradient de densité est préférée, pour son rendement et sa sélection de spermatozoïdes à tête normalement condensée. Avant son injection dans le cytoplasme ovocytaire, le spermatozoïde est ralenti avec un milieu visqueux (généralement à base de polyvinylpyrrolidone [PVP]). Il est ensuite immobilisé avec la pipette de micro-injection en fragilisant son flagelle. Cette pipette de micro-injection permet d’injecter le spermatozoïde entier dans le cytoplasme ovocytaire en traversant la zone pellucide, l’espace périvitellin et la membrane plasmique ovocytaire. L’ovocyte, quant à lui, est maintenu lors de la micro-injection par une pipette de contention.
Le spermatozoïde peut être sélectionné sur un plan morphologique de façon plus précise, en éliminant les spermatozoïdes de forme anormale ou présentant des vacuoles au niveau de la tête, par la technique d’IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection).
Risques et Complications Potentielles
Bien que la FIV soit une technique relativement sûre, elle n'est pas sans risques ni complications potentielles. Il est crucial d'en être conscient avant de s'engager dans un tel processus.
- Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO): déséquilibre hydroélectrolytique majeur, pouvant se compliquer d’accidents thrombotiques. Il peut mettre en jeu le pronostic vital par défaillance multiviscérale.
- Grossesses multiples: augmentation du risque de grossesses multiples en cas d’insémination artificielle réalisée après une stimulation ovarienne non contrôlée.
- Complications de la grossesse: À noter que les complications de la grossesse sont plus fréquentes après fécondation in vitro.
- Accidents thromboemboliques: plus fréquemment veineux et localisés au territoire cave supérieur.
- Torsion d’annexe: sur des ovaires augmentés de volume.
- Risque de malformations: légère augmentation du risque de malformations, d’anomalies chromosomiques ou de pathologies génétiques.
Aspects Psychologiques et Soutien
Le traitement contre l'infertilité est bien souvent un parcours du combattant. Entre les mauvais résultats aux examens, les échecs des inséminations, la peur de ne jamais avoir d’enfant et le sentiment que personne ne comprend, notre moral est tombé très bas. La loi impose aux centres d’Assistance médicale à la procréation (AMP) d’inclure un psychologue dans le processus. Il ne faut jamais oublier qu’un bébé se fait à deux, et que sans l’homme rien ne se réalise. Le couple est malmené car c’est une médecine très intrusive. Mais il doit rester un lieu où parler, être écoutée et écouter l’autre.
Depuis 2016, la loi permet aux femmes de “bénéficier d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires” et au conjoint de l’accompagner à trois rendez-vous par protocole. Les couples ont parfois le sentiment d’une perte de temps, mais le corps doit se reposer. Il faut attendre deux ou trois mois entre chaque FIV.
Taux de Succès et Remboursement
Selon les derniers chiffres en date, en 2019, 157 593 tentatives d’AMP ont été recensées (inséminations intra-utérines, fécondations in vitro avec ou sans ICSI, décongélations d’embryons congelés avec gamètes et embryons issus ou non d’un don). Parmi elles, les enfants nés vivants issus d’une AMP étaient au nombre de 27 063.
Dans le cadre d’une PMA, un maximum de quatre FIV est remboursé à 100% par la Sécurité Sociale.
FIV après 40 ans
Avoir un enfant après 40 ans comporte des risques, cela ne fait aucun doute. Mais le nombre d’anomalies et de maladies congénitales serait moins élevé chez les femmes qui ont eu recours à un FIV que chez celles qui ont conçu naturellement. En effet, la procréation médicalement assistée, comme la FIV, a tendance à augmenter les risques pour l’enfant à naître. Mais le "phénomène inverse tout à fait remarquable", inexpliqué par les chercheurs, a lieu chez les mères de 40 ans et plus ayant eu recours à cette méthode. Globalement, lorsqu’on ne tient pas compte de l’âge de la mère, la fréquence moyenne des anomalies ou maladies congénitales est de 5,7% pour les bébés conçus naturellement, de 7,1% pour ceux issus d’une FIV et de 9,9% pour ceux issus d’une ICSI. Or, en cas de conception naturelle, le chiffre est de 5,6% pour les jeunes femmes et de 8,2% chez les femmes de plus de 40 ans. Les risques d’anomalies sont dont moins fréquents lorsque la future mère ayant dépassé la barre des 40 ans a eu recours à une FIV plutôt qu’en cas de conception naturelle.
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