Les polypes utérins, souvent bénins, peuvent parfois se manifester de manière spectaculaire en "accouchant par le col". Cet article aborde les aspects essentiels de ces polypes, leur diagnostic, notamment par l'IRM, et les options de traitement.
Introduction aux Polypes Utérins
Un polype utérin est une excroissance qui se développe sur la muqueuse tapissant la paroi de l’utérus, appelée endomètre. On peut donc l’appeler simplement polype utérin. Il existe aussi des polypes au niveau de l’endocol (partie haute du col de l’utérus, du côté de la cavité utérine), des polypes muqueux ou fibreux, unique ou multiples. Bien que généralement inoffensifs, ils peuvent provoquer des symptômes gênants et, dans de rares cas, évoluer vers une tumeur cancéreuse.
Qu'est-ce qu'un Polype Endométrial ?
Un polype endométrial est une excroissance située sur la muqueuse qui tapisse la paroi de l’utérus (appelée l’endomètre), c’est pourquoi on peut simplement l’appeler polype utérin. Il existe aussi des polypes au-niveau de l’endocol (partie haute du col de l’utérus, du côté de la cavité utérine), des polypes muqueux ou fibreux, unique ou multiples. Pathologie courante touchant entre 10 et 24% des femmes, il mesure de quelques millimètres (micropolype) à plusieurs centimètres. Les polypes pédiculés ont un pied fin et peuvent pendre dans la cavité, il arrive même que l’on voit des polypes “accouchés par le col”, qui abouchent à l’entrée du vagin. A la différence d’un fibrome, un polype n’est constitué que de muqueuse et non de fibres musculaires, le plus souvent il s’agit donc d’une lésion bénigne. En effet, moins de 5 % des polypes se développent en tumeur cancéreuse.
Ces polypes sont le résultat d’une augmentation de la quantité d’oestrogènes qui booste la croissance de l’endomètre. Après la ménopause, cela peut provenir d’une simple sécrétion endogène anormale de l’hormone, produite par la patiente directement, ou à la suite de certains traitements hormonaux substitutifs. En revanche, les raisons de l’apparition de polypes avant la ménopause ne sont pas connues, même si les hormones en sont aussi à l’origine.
Dans moins de 5% des cas, il peut arriver que le polype dégénère en cancer de l’endomètre (presque exclusivement après la ménopause). Ce cancer est le plus fréquent mais avec le meilleur pronostic de tous les cancers gynécologiques. Il existe certains facteurs favorisant l’apparition de polypes tels que l’obésité et le syndrome métabolique, qui entraînent une surproduction d’oestrogènes. Le Tamoxifène qui est un traitement donné pour soigner le cancer du sein peut aussi favoriser l’émergence de polypes. Il peut être intéressant de demander un deuxième avis concernant la gestion de la maladie : la résection totale du polype ou pas. En effet, il arrive que certaines femmes arrivent à tomber enceinte malgré la présence de l’excroissance. De plus, il est important d’avoir un suivi régulier à terme afin d’anticiper les récidives ou la potentielle cancérisation du polype, même si celles-ci sont rares. Enfin, il arrive régulièrement que le (ou les) polype(s) soient découverts lors d’un bilan d’infertilité ou de fausses couches à répétitions, au cours duquel les médecins font un check-up complet afin de savoir ce qui peut causer l’infertilité de la patiente.
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Symptômes des Polypes Utérins
La découverte d’un polype utérin peut être fortuite lors d’une échographie de routine, d’une hystéroscopie diagnostique ou dans le cadre d’un diagnostic d’infertilité car ils sont fréquemment asymptomatiques. Parfois le polype est découvert dans le cadre d’un bilan de fausses couches à répétitions. Mais le plus souvent, c’est après la constatation de saignements en-dehors des menstruations de la patiente (à un autre moment du cycle ou après la ménopause) ou alors si celles-ci étaient plus abondantes ou étalées dans le temps. C’est ce qu’on appelle des métrorragies (hors menstruations) ou des ménorragies (pendant les règles). En effet, les polypes sont des structures richement vascularisées.
Diagnostic des Polypes Utérins
Le diagnostic d’un polype utérin repose sur un faisceau d’éléments cliniques et d’examens d’imagerie.
Il est possible de réaliser une échographie endo-vaginale. L’ hystéroscopie diagnostique est l’examen de référence pour le diagnostic de polype. Elle consiste à visualiser l’intérieur de la cavité utérine, en l’introduisant une caméra par les voies naturelles. Enfin, une biopsie du polype peut-être réalisée dans le même temps.
Le Rôle de l'IRM Pelvienne
L’IRM pelvienne est un examen médical permettant d’observer les organes situés au niveau du bassin. Généralement préconisé après la réalisation d’une échographie, l’IRM offre une meilleure précision en termes d’images retranscrites. Dépourvu de rayons X, sa technologie est sans risque pour la santé. L’IRM pelvienne se concentre sur l’observation des tissus et organes du bas ventre, au niveau du bassin. Cet examen n’inclut pas d’exposition à des rayons X. L’IRM est préconisé dans le diagnostic et le suivi des anomalies et pathologies en lien avec cette région du corps.
L’IRM dure entre 15 et 30 minutes. Après avoir enlevé vos objets métalliques (colliers, bracelets, piercings…), le radiologue vous fait entrer dans la salle d’examen puis se poste dans une salle adjacente séparée par une vitre transparente. Après vous être installée sur la table d’examen, celle-ci est introduite dans un tunnel faisant environ 2 mètres de long. Lorsque votre bassin est au centre du tunnel, l’IRM peut commencer. Durant ce moment, il est essentiel de rester immobile afin d’avoir des résultats clairs. L’appareil émet un son bruyant répétitif. Si votre ouïe est sensible, faites-le savoir au praticien en amont. Selon la zone observée, les résultats de l’IRM peuvent mettre un certain temps à être analysés. Si cela est possible, le radiologue vous transmet, à la fin de l’examen, un compte rendu incluant les clichés et les conclusions.
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Bien qu’il soit sans danger, l’IRM peut être contre indiqué dans certains cas. En outre, le port d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) empêche la réalisation d’un IRM. D’un point de vue psychologique, l’IRM est déconseillé aux personnes souffrant de claustrophobie. Selon la situation, le médecin peut vous donner certaines instructions à réaliser en amont de l’IRM. Avant votre examen, pensez à prendre vos documents administratifs. Afin d’améliorer le rendu des images, la réalisation d’un IRM peut inclure la prise d’un produit de contraste à base de gadolinium. Lorsque vous réalisez l’IRM chez un radiologue conventionné secteur 1, le prix de l’examen est de 69 euros. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’assurance maladie prend en charge 70%.
L’IRM pelvienne est l’examen de référence permettant la mise en évidence de nombreuses cloisons irrégulières et épaisses, de végétations ou de portions solides internes. L’IRM n’est habituellement pas réalisée pour le diagnostic, en dehors de jeunes patientes vierges chez qui l’échographie endovaginale ne peut pas être réalisée.
Traitement des Polypes Utérins
Le traitement d’un polype utérin dépend de sa taille, de ses caractéristiques, des symptômes qu’il provoque et du projet de grossesse éventuel.
- Traitement hormonal : des progestatifs peuvent être prescrits temporairement pour freiner la croissance du polype, surtout en cas de troubles du cycle associés.
- Polypectomie par hystéroscopie opératoire : c’est la méthode de référence. Elle consiste à retirer le polype par les voies naturelles, sous contrôle visuel. L’intervention est rapide (environ 30 minutes), réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale ou générale. La hystéroscopie reste l’examen clé pour associer diagnostic précis et traitement efficace en une seule procédure.
Les polypes de petite taille et ayant de très fortes chances d’être bénins peuvent régresser suite à des traitements hormonaux à base de progestatifs, pour rétablir le déséquilibre à l’origine de la pathologie. Néanmoins, le traitement de choix reste la chirurgie. Le gynécologue effectue une hystéroscopie-résection en ambulatoire, sous anesthésie locale ou générale. Chez la femme ménopausée ou celle qui ne désire plus avoir d’enfants, et en cas de gros polype à haut risque de récidive voire de dégénérescence cancéreuse, on peut prendre la décision de réaliser une endomètrectomie totale (ablation de la totalité de la muqueuse utérine) à nouveau à l’aide d’un hystéroscope équipé d’un résecteur.
Polypes et Fertilité
La majorité des polypes utérins, notamment ceux de petite taille (inférieurs à 12 mm), n’ont aucun effet sur la fertilité. Un polype situé au niveau de la cavité utérine peut gêner le passage des spermatozoïdes, altérer la qualité de l’endomètre ou provoquer une inflammation locale. C’est pourquoi, dans le cadre d’un parcours de fertilité ou d’un projet de grossesse, un traitement est souvent recommandé si un polype est mis en évidence. Après traitement, les chances de grossesse sont généralement bonnes, à condition que les autres paramètres soient favorables.
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Après l’ablation d’un polype, la fertilité est généralement restaurée, surtout si aucun autre facteur ne gêne la conception.
Prévention et Suivi
Dans la majorité des cas, l’ablation d’un polype utérin permet de résoudre les symptômes et d’éviter les complications. Un suivi gynécologique régulier, incluant des échographies de contrôle ou une biopsie de l’endomètre en cas de doute, permet de détecter précocement toute récidive ou anomalie persistante.
Dystrophie et Autres Affections Gynécologiques
Il est important de distinguer les polypes utérins d'autres affections gynécologiques, notamment :
- Dystrophie : Un déséquilibre des constituants de l'épithélium qui n'évolue pas vers le cancer. C'est la transformation du tissu du col de l'utérus, un épithélium cylindrique ectopique en un épithélium malpighien. C'est un phénomène physiologique de réparation. La lésion est cantonnée à l'épithélium (elle reste intra-épithéliale) et ne franchit pas la membrane basale.
- Dysplasie et Néoplasie Intra-épithéliale : Les termes dysplasie et néoplasie intra-épithéliale sont, de fait, synonymes. La sévérité des dysplasies est définie selon le type d'anomalies cellulaires et architecturales modifiant l'épithélium de la profondeur à la superficie.
- Lésions de Bas Grade : Ce terme regroupe les lésions autrefois dénommées : lésions à HPV/condylome et la dysplasie légère ou CIN1. Les lésions de bas grade représentent le premier stade de la lésion précancéreuse. Elles sont caractérisées par des modifications de cellules du col appelées koïlocytoses. Elles régressent dans la moitié des cas. Ces lésions sont toujours strictement intra-épithéliales.
- Fibromes : Ce sont des tumeurs bénignes développées à partir de restes embryonnaires. Les fibromes du sein n’ont rien avoir avec les fibromes de l’utérus. Il s’agit de tuméfactions qui se développent à partir de la glande mammaire (adénofibromes) chez la femme jeune. Cette tuméfaction est bien limitée, indolore roulant sous le doigt. Il n’y pas d’adhérences à la peau, pas de ganglions sous le bras. Cette lésion est bénigne et ne devient pas cancéreuse.
- Kystes Ovariens : Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Les kystes organiques sont le plus souvent bénins.
- Endométriose : Il s’agit d’une localisation des tissus ayant les caractéristiques de l’endomètre hors de la cavité utérine. Cette pathologie concerne surtout les femmes de moins de 30 ans.
- Prolapsus : Il s’agit d’une saillie des organes pelviens (utérus, vessie ou rectum) dans la lumière vaginale, voire hors du vagin. C’est une pathologie plus fréquente chez la femme ménopausée.
- Infections Vaginales : Une mycose est une infection causée par des champignons microscopiques ou des levures parasites. La vaginose bactérienne est une infection vaginale qui survient lorsque l'équilibre des bactéries vaginales est rompu. Ce sont des verrues qui se développent sur les muqueuses anogénitales (vulve, vagin, anus).
- Kystes de la Glande de Bartholin : Les glandes de Bartholin sont des petites glandes qui se trouvent de chaque côté de l'orifice vaginal et peuvent se boucher. Les liquides s'accumulent alors et les glandes enflent, formant un kyste.
- Lichen Vulvaire : Le lichen vulvaire est une maladie de la peau caractérisée par la sclérose des muqueuses de la vulve.
- Vulvodynie : De nombreux facteurs peuvent déclencher l'apparition de douleurs au niveau de la vulve. Mais ce peut être également une vestibulite vulvaire.
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