Cet article explore le rôle crucial de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) et du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme dans l'amélioration de la santé publique, en particulier en France et dans les pays en développement.
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) : Un Pilier de la Santé Publique
Genèse et Missions de la PMI
Créée en 1945, dans un contexte de reconstruction sociale après la Seconde Guerre mondiale, la Protection Maternelle et Infantile (PMI) visait à réduire la mortalité infantile, encore très élevée à l’époque. Les équipes pluridisciplinaires des PMI (sage-femmes, puéricultrices, médecins, psychologues, etc.) proposent un suivi global et adapté aux besoins de chaque famille. Les PMI facilitent aussi l’accueil des familles non francophones grâce à la présence d’interprètes et de médiateurs socio-culturels. Elles accompagnent les parents dans leurs démarches administratives et les informent sur leurs droits sociaux et l’accès aux soins, contribuant ainsi à rompre l’isolement et à prévenir la précarité.
Les Défis Actuels des PMI
Les PMI rencontrent des difficultés liées à l’accès aux services, notamment pour les familles les plus vulnérables. Au début du XXe siècle, les taux de mortalité maternelle et de mortalité infantile étaient catastrophiques dans les pays tropicaux. Après la guerre de 1914-1918, la protection des mères et des enfants (PMI) est mise au point. Elle repose sur la formation et la participation de collaboratrices autochtones, en premier lieu des sages-femmes, mais aussi des infirmières-visiteuses qui, allant à domicile au devant des femmes enceintes, assurent le lien avec les structures de santé. En outre, surtout en milieu rural, les accoucheuses traditionnelles ou matrones reçoivent, aussi souvent que possible, une formation et sont soumises à des contrôles.
Après 1950, la PMI se modernise. Des centres sont créés dans les villes, des personnels compétents y sont affectés. La protection des mères et la protection des enfants enregistrent des progrès importants. Le programme élargi de vaccinations initié par l’OMS renforce ces résultats. En l’absence de statistiques globales, les nombreuses enquêtes fragmentaires sont toutes concordantes : la mortalité maternelle est très élevée.
L'Importance de l'Espacement des Naissances et de la Nutrition
En 1957, en Haute-Volta, au terme d’une enquête portant sur 4 528 naissances en pays Lobi, Mazer démontre les méfaits d’un sevrage précoce. Lorsque survient une nouvelle grossesse chez une mère allaitante, priver prématurément le nourrisson du lait maternel et le livrer à l’alimentation familiale a souvent valeur d’arrêt de mort. Dans 15 % des naissances, l’enfant a dû être sevré avant l’âge de 10 mois, ce qui a eu pour effet de tripler la mortalité avant l’âge de deux ans par rapport aux enfants allaités pendant plus de 18 mois.
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La PMI dans les Colonies Françaises
Dans les colonies françaises, le recours aux maternités et aux consultations pré et post-natales est, dans les années 1930, variable d’un pays à l’autre et même d’une ethnie à l’autre. Au Niger, la population musulmane refuse de confier à un médecin européen le soin d’examiner les femmes enceintes et de les accoucher. En Côte française des Somalis, l’Islam "défend aux femmes de se montrer aux étrangers" durant la grossesse et les quarante jours qui suivent l’accouchement car les esprits malfaisants sont à l’œuvre. Ni la mère, ni l’enfant, ne doivent sortir de leur domicile pendant ce laps de temps. A Pondichéry, pour les musulmans comme pour les brahmanes, un homme est déshonoré si son épouse va accoucher dans une maternité.
Selon un rapport de Bouffard en 1930 portant sur la Côte d’Ivoire, l’administration accorde une grande attention à la protection de la mère et de l’enfant.
Le Rôle des Sages-Femmes et des Matrones
Dans l’empire colonial, les sages-femmes européennes, lorsqu’elles ne sont pas contractuelles, servent en qualité de "sages-femmes coloniales", recrutées par le ministère des Colonies. En 1939, pour toute l’AOF, soit 10 à 12 millions d’habitants, elles ne sont que dix dont 4 au Sénégal et 3 en Côte d’Ivoire. Plusieurs colonies de la fédération n’en comptent pas une seule. L’arrivée des sages-femmes autochtones marque un tournant.
Depuis les temps immémoriaux, partout dans le monde, les matrones exercent leur profession au vu et au su de toute la collectivité où elles bénéficient de reconnaissance et de considération. Parfois cette place représente une sorte de charge héréditaire. Dans les années 1930, en Afrique, cette formation des matrones figure parmi les priorités de l’obstétrique en zone rurale.
L'Évolution de la PMI Après la Seconde Guerre Mondiale
Après la Deuxième Guerre mondiale, la PMI est créée en France par l’ordonnance du 2 novembre 1945. Elle s’organise dans les colonies sur des bases nouvelles au début des année 1950. Elle n’est pas une reconduction du dispositif métropolitain. Au contraire, une circulaire datée de 1953, précise les différences surtout importantes en ce qui concerne les enfants. En France, la PMI se limite à la prévention et s’arrête à 6 ans, âge de la scolarisation obligatoire. Les activités de PMI doivent être, surtout en zone intertropicale, intégrées à la santé publique. La mère et l’enfant sont les composantes les plus vulnérables de la population. Le personnel en charge de ces activités est constitué de médecins et d’assistantes sociales. Le Corps de santé colonial crée en 1957 une spécialisation de pédiatrie.
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Les Défis Persistants et l'Importance de la Durabilité
Les taux de fécondité totale passent en trente ans, en AOF, de 40-45 en 1930 à 50 pour mille en 1960. Cependant, il n’est d’action sanitaire qui vaille si elle ne s’inscrit dans la durée. Les populations des pays tropicaux doublent tous les 30 à 35 ans. Tant que persistera le sous-développement, on y trouvera des régions rurales déshéritées où les taux de mortalité infantile seront le double de ceux observés dans les villes, mieux équipées.
Le Fonds Mondial : Un Acteur Clé dans la Lutte Contre les Pandémies
La Création et le Rôle du Fonds Mondial
La création du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, en 2002, a changé la donne. En 2016, 57 % du financement international de la lutte contre le paludisme a transité par ce Fonds mondial. Et sur la période 2006-2016, plus de 9 milliards de dollars ont été investis dans plus de 100 pays. Un financement complété par d’autres initiatives nationales, telles que la President’s Malaria Initiative (PMI) lancée en 2005 par l’Américain George W. Bush ou le programme d’aide bilatérale du Royaume-Uni.
Outre sa participation au Fonds mondial (360 millions d’euros par an), la France contribue à la lutte contre le paludisme à travers l’Initiative 5 %, qui appuie les pays dans la conception, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des subventions allouées par le Fonds mondial.
Les Sources de Financement du Fonds Mondial
Près de 95 % des sommes collectées par le Fonds mondial proviennent des Etats, avec en première ligne les Etats-Unis, la France, le Royaume-Uni, l’Allemagne et le Japon. Mais des fondations et des entreprises apportent aussi leur contribution. « La Fondation Bill & Melinda Gates est le premier donateur privé. Jusqu’ici elle a contribué à hauteur de 1,6 milliard de dollars, précise le service de presse du Fonds mondial. Elle soutient également activement nos actions de communication et de plaidoyer ainsi que la collecte des fonds. »
L'Implication du Secteur Privé
L’implication du secteur privé est un élément important. « Il est essentiel de faire prendre conscience aux entreprises du coût de l’inaction. Le paludisme est la première cause d’absentéisme. Et l’on sait qu’une entreprise qui met en place des programmes spécifiques, comme la distribution de moustiquaires, peut réduire le nombre de cas de moitié en un an. Le retour sur investissement est rapide et important. Ce sont des arguments qui aident à sensibiliser les chefs d’entreprise », explique Erick Maville, président de la commission santé du Conseil français des investisseurs en Afrique (CIAN).
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Les Défis Financiers et la Nécessité d'Augmenter les Contributions Nationales
Les pays touchés par la maladie contribuent à hauteur de 30 % (environ 800 millions de dollars) au budget de la lutte contre le paludisme. « Beaucoup de pays dépendent encore principalement de l’aide internationale », relève Sylvie Chantereau, directrice des Amis du Fonds mondial Europe, une association qui mène des actions de plaidoyer pour soutenir les investissements de la communauté internationale dans le Fonds mondial : « La situation des financements domestiques consacrés au paludisme est contrastée et fragile, en particulier face aux multiples enjeux auxquels les Etats doivent faire face. »
L’OMS indique en effet qu’en 2016, sur les 41 pays les plus touchés, seuls sept n’ont pas réduit leur budget consacré à la lutte contre le paludisme. En moyenne, la participation des Etats ne dépasse pas 2 dollars par an et par habitant. « Nous ne pouvons pas toujours demander à être aidés, les fonds domestiques doivent augmenter, estime Awa Marie Coll Seck, infectiologue et ancienne ministre sénégalaise de la santé. Les parlementaires doivent être mieux informés, voire formés si cela est nécessaire, pour prendre conscience de la nécessité de ces investissements. »
La Stagnation des Contributions et les Conséquences Potentielles
S’il n’y a jamais eu autant d’argent pour lutter contre le paludisme, les contributions stagnent. Une tendance qui inquiète tous les acteurs de terrain. « Si on n’atteint pas le niveau de financement attendu, on peut perdre des millions de vies et réduire à néant le fruit des milliards de dollars investis. On ne peut pas s’arrêter à mi-chemin », tranche Awa Marie Coll Seck. Les derniers chiffres de l’OMS attestent malheureusement de la menace qui plane sur les progrès réalisés : en 2016, le nombre de cas de paludisme a augmenté pour la première fois depuis dix ans, passant de 211 à 216 millions.
Tuberculose et Vaccination BCG : Une Préoccupation Constante
La Situation de la Tuberculose en France
À l'occasion de la séance de questions au gouvernement du 2 juillet à l'Assemblée, Guy Bricout, député (UDI et Indépendants) du Nord, s'est inquiété de la persistance de la tuberculose et des difficultés de la vaccination par le BCG. Plus touché que d'autres par cette maladie, le Nord est en effet l'un des départements qui ont conservé la compétence de la lutte contre la tuberculose, lors de la décentralisation en 1983. Dans sa question, le député rappelle que la France compte plus de 5.000 nouveaux cas annuels et que ce chiffre progresse de plus de 10% dans certains départements d’Île-de-France, ainsi que dans le Nord, en Guyane et à Mayotte.
La Vaccination BCG : Recommandations et Pénuries
Pourtant, la vaccination par le BCG n'est plus obligatoire, mais simplement recommandée pour certaines populations, ainsi que dans les départements à fort taux de précarité. En outre, en février dernier, un décret a levé l'obligation de vaccination à l'embauche pour les étudiants des filières sanitaires et médicosociales. Le député du Nord soulève également une troisième difficulté : la pénurie de vaccins BCG, qui se traduit par une forte hausse de leur prix, passé de 8,64 euros à 30 euros pour dix doses, avec une conséquence directe sur les budgets des départements concernés.
La Réponse du Ministère de la Santé
Dans sa réponse, Agnès Buzyn rappelle que "nous vivons dans un pays où l’incidence de la tuberculose est faible. L’administration du vaccin BCG ne se justifie donc que pour les populations présentant un risque d’exposition. Depuis 2007, elle n’est plus obligatoire pour les enfants ; elle est simplement recommandée pour les familles à haut risque". C'est aussi désormais le cas pour les professionnels et les étudiants des carrières sanitaires et sociales, ainsi que pour d’autres professionnels, comme ceux de l’administration pénitentiaire. En revanche, Agnès Buzyn se dit "consciente des conséquences du prix du nouveau vaccin BCG sur les collectivités", mais explique que ce prix "est librement fixé par le laboratoire et négociable par ces structures".
La ministre de la Santé se veut toutefois rassurante : elle affirme ainsi que rupture de stock mondiale survenue en 2015 et la pénurie qui a suivi est "derrière nous, grâce à la reprise de la production au Danemark". Elle précise que "dans un premier temps, les vaccins disponibles seront réservés aux structures publiques, telles que les centres de protection maternelle et infantile - PMI -, les centres de lutte antituberculeuse - Clat -, les centres de vaccination et les établissements de santé". Enfin, Agnès Buzyn rappelle qu'elle a mis en place, en avril , un remboursement à 100% du vaccin BCG par l’assurance maladie, dans la limite de 39 euros par flacon, pour les centres de vaccination et les PMI qui conventionnent avec l’assurance maladie.
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