Une grossesse gémellaire, caractérisée par le développement simultané de deux fœtus dans l'utérus, représente un événement unique et souvent source d'interrogations pour les futurs parents. Ces grossesses peuvent être monozygotes (vrais jumeaux, issus d'un seul ovule fécondé) ou dizygotes (faux jumeaux, issus de deux ovules fécondés distincts). Parmi les grossesses gémellaires, une configuration particulière suscite une attention accrue : la grossesse monochoriale. Cet article se penche sur les spécificités de ces grossesses, les risques qui y sont associés et les mesures de surveillance nécessaires.
Grossesse gémellaire : monozygote versus dizygote
Les grossesses gémellaires se distinguent principalement par leur zygosité, c'est-à-dire l'origine des jumeaux :
- Jumeaux monozygotes (vrais jumeaux) : Issus d'un seul ovule fécondé par un seul spermatozoïde, qui se divise ensuite en deux embryons distincts. Ces jumeaux partagent le même patrimoine génétique et sont donc très similaires.
- Jumeaux dizygotes (faux jumeaux) : Issus de la fécondation de deux ovules distincts par deux spermatozoïdes différents. Ces jumeaux ont un patrimoine génétique différent, comme des frères et sœurs nés de grossesses différentes.
La zygosité influence la chorionicité, c'est-à-dire le nombre de chorions (membranes externes) et de placentas. Les jumeaux dizygotes ont toujours deux chorions et deux placentas (dichoriaux), bien que les placentas puissent parfois fusionner. Les jumeaux monozygotes, quant à eux, peuvent avoir une ou deux chorions et un ou deux placentas, selon le moment de la division de l'œuf fécondé.
- Si la division de l'œuf fécondé a eu lieu très tôt, les monozygotes auront chacun leur placenta et leur poche.
- Si la division a eu lieu à un temps moyen, les monozygotes auront chacun leur poche mais un seul placenta.
- Si la division est tardive, les monozygotes auront le même placenta et la même poche.
Grossesse monochoriale : spécificités et types
Une grossesse est dite monochoriale lorsque les jumeaux partagent le même placenta. Cette situation est exclusive aux jumeaux monozygotes et se présente sous deux formes principales :
- Monochoriale biamniotique : Les jumeaux partagent le même placenta mais sont chacun dans leur propre poche amniotique. C'est la configuration la plus fréquente des grossesses monochoriales.
- Monochoriale monoamniotique : Les jumeaux partagent le même placenta et la même poche amniotique. Cette configuration est rare et présente des risques accrus.
La monochorionicité est un facteur de risque en soi, car elle peut entraîner des complications spécifiques liées au partage du placenta.
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Risques associés aux grossesses monochoriales
Les grossesses monochoriales sont associées à un risque accru de complications par rapport aux grossesses dichoriales ou uniques. Ces complications découlent principalement du partage du placenta et des connexions vasculaires qui peuvent se développer entre les deux fœtus.
Syndrome de Transfusion Fœto-Fœtale (STFF)
Le STFF est la complication la plus redoutée des grossesses monochoriales. Il survient lorsque des connexions vasculaires anormales dans le placenta entraînent un déséquilibre du flux sanguin entre les deux fœtus. Un fœtus (le donneur) transfuse son sang vers l'autre (le receveur).
Conséquences pour le donneur :
- Anémie
- Retard de croissance
- Diminution du liquide amniotique (oligoamnios)
Conséquences pour le receveur :
- Excès de liquide amniotique (polyhydramnios)
- Surcharge cardiaque
- Œdème
- Polyglobulie
Le STFF peut être sévère et entraîner la mort d'un ou des deux fœtus s'il n'est pas traité.
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Séquence Anémie-Polyglobulie des Jumeaux (TAPS)
Le TAPS est une autre complication vasculaire spécifique aux grossesses monochoriales. Il se caractérise par un transfert lent et chronique de sang d'un fœtus à l'autre, entraînant une anémie chez le donneur et une polyglobulie (excès de globules rouges) chez le receveur. Le TAPS peut survenir spontanément ou après un traitement du STFF par laser.
Retard de Croissance Sélectif
Dans les grossesses monochoriales, un des jumeaux peut présenter un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sélectif, c'est-à-dire que sa croissance est significativement inférieure à celle de l'autre jumeau. Ce RCIU peut être dû à une mauvaise répartition des ressources placentaires ou à des complications vasculaires.
Mort fœtale in utero
Le risque de mort fœtale in utero est plus élevé dans les grossesses monochoriales, en particulier en cas de STFF, de TAPS ou de RCIU sévère. La mort d'un des jumeaux peut également entraîner des complications pour le jumeau survivant, telles que des lésions cérébrales.
Complications spécifiques aux grossesses monochoriales monoamniotiques
Les grossesses monochoriales monoamniotiques, où les jumeaux partagent le même placenta et la même poche amniotique, présentent des risques supplémentaires :
- Enchevêtrement des cordons ombilicaux : Les cordons peuvent s'entrelacer, compromettant l'apport sanguin aux fœtus.
- Compression des cordons : Un cordon peut être comprimé entre les fœtus ou contre la paroi utérine, interrompant le flux sanguin.
- Malformations congénitales : Le risque de malformations est légèrement accru dans les grossesses monoamniotiques.
- Accouchement prématuré
Les grossesses gémellaires en général ont un risque plus élevé d'accouchement prématuré.
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Surveillance et prise en charge des grossesses monochoriales
En raison des risques spécifiques associés aux grossesses monochoriales, une surveillance étroite est essentielle pour détecter et traiter les complications potentielles.
Échographies régulières
Des échographies régulières sont réalisées pour surveiller la croissance des fœtus, la quantité de liquide amniotique et le flux sanguin dans les vaisseaux placentaires et fœtaux. La fréquence des échographies est généralement plus élevée que dans les grossesses uniques, souvent toutes les deux semaines à partir du deuxième trimestre.
Doppler
L'échographie Doppler permet d'évaluer le flux sanguin dans les artères ombilicales et autres vaisseaux fœtaux, ce qui peut aider à détecter les signes de STFF, de TAPS ou de RCIU.
Amniocentèse
Dans certains cas, une amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique) peut être réalisée pour évaluer la gravité du STFF ou pour rechercher des anomalies chromosomiques.
Traitement du STFF
Le traitement du STFF dépend de la gravité de la condition et du terme de la grossesse. Les options thérapeutiques comprennent :
- Amnioréduction : Réduction du volume de liquide amniotique dans la poche du receveur pour soulager la pression et améliorer la circulation sanguine.
- Septostomie : Création d'une ouverture dans la membrane séparant les deux poches amniotiques pour équilibrer la pression.
- Coagulation laser des vaisseaux communicants : Technique chirurgicale consistant à coaguler les vaisseaux sanguins anormaux sur la surface du placenta à l'aide d'un laser. C'est le traitement de référence pour le STFF sévère.
Accouchement
L'accouchement des grossesses monochoriales est généralement planifié entre 36 et 38 semaines d'aménorrhée, afin de minimiser les risques de complications tardives. Le mode d'accouchement (voie basse ou césarienne) dépend de la présentation des fœtus, de l'état de santé de la mère et des bébés, et des protocoles de la maternité.
- Une césarienne sera systématiquement programmée si il s’agit d’une grossesse monochoriale monoamniotique, si la patiente a déjà eu une césarienne (utérus cicatriciel), si le premier jumeau n’est pas en présentation céphalique (tête en bas) ou si il existe une différence de poids importante entre les deux jumeaux.
Surveillance néonatale
Les nouveau-nés issus de grossesses monochoriales nécessitent une surveillance attentive après la naissance, en raison du risque de complications telles que l'anémie, la polyglobulie, l'hypoglycémie et les problèmes respiratoires.
Impact psychologique
Une grossesse gémellaire est un événement marquant qui peut susciter une gamme d'émotions chez les parents, allant de la joie à l'anxiété. Les grossesses monochoriales, en particulier, peuvent être source de stress en raison des risques accrus et de la surveillance médicale intensive. Il est important que les parents bénéficient d'un soutien psychologique adéquat pour faire face à ces défis.
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