La procréation médicalement assistée (PMA), ou assistance médicale à la procréation (AMP), est un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples infertiles ou les personnes seules à concevoir un enfant. Si le terme "PMA" est entré dans le langage courant, les médecins utilisent plus souvent l'acronyme "AMP" pour "assistance médicale à la procréation". Les deux termes désignent la même chose : les techniques médicales consistant à manipuler des gamètes (spermatozoïdes ou ovocytes) pour aboutir à une fécondation et aider un couple infertile à avoir un enfant.
Ce domaine en constante évolution suscite de vifs débats éthiques et sociétaux, notamment en ce qui concerne l'accès à ces techniques pour différentes catégories de personnes. La promulgation de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe a modifié les termes du débat autour de la PMA. La loi ouvre l’adoption aux couples homosexuels et reconnaît ainsi qu’un enfant peut avoir deux parents du même sexe. En revanche, le recours à la PMA reste impossible pour ces couples.
Qu'est-ce que la PMA/AMP ?
La PMA, ou AMP, regroupe un ensemble de pratiques médicales visant à manipuler les gamètes pour permettre la fécondation. Ces techniques peuvent inclure :
- L'insémination artificielle (IA) : qui consiste à introduire artificiellement le sperme du conjoint (ou d’un donneur) dans la cavité utérine de la femme lors de sa période d’ovulation. Il s'agit donc d'un procédé où la fécondation se fait de manière naturelle : elle est simplement facilitée par le procédé médical.
- La fécondation in vitro (FIV) : qui consiste à recueillir ovocytes et spermatozoïdes, à procéder à une fécondation artificielle et ensuite à introduire le(s) embryon(s) obtenus dans l’utérus de la femme. Avec la la fécondation in vitro, en revanche, cette fécondation est réalisée en laboratoire, avec des gamètes issus d’un ou des deux parents et/ou de donneurs.
Dans tous ces cas, l’un des gamètes doit provenir d’un membre du couple. Une femme, même en couple avec un homme, ne peut bénéficier en France d’un « double don de gamètes », à savoir de l’implantation d’un embryon issu d’une fécondation in vitro avec des spermatozoïdes et ovocytes issus de deux dons anonymes. Dans le cas où les deux membres du couple sont infertiles, un « accueil d’embryon » peut avoir lieu, mais cette pratique est rare en France. Les FIV donnent lieu a de multiples embryons, et une fois le projet parental du couple réalisé, les embryons surnuméraires congelés peuvent être accueilli par un autre couple. Ce don d’embryon est anonyme, le couple donneur ne peut pas choisir quel couple tiers en bénéficiera.
Le Suivi du Développement Embryonnaire dans le Cadre d'une FIV
Une fois l’ovocyte et le(s) spermatozoïde(s) mis en contact, le développement de l’embryon est réalisé in vitro dans des conditions de développement bien définies. Leur amélioration permet généralement aux couples d’obtenir plusieurs embryons de bonne qualité. Par exemple, le milieu de développement et la température sont très importants. Chez Unilabs, ils utilisent le time-lapse, un incubateur embryonnaire permettant de recréer des conditions de développement stables et identiques à celles de l’utérus. Il est également équipé d’une caméra qui enregistre la division cellulaire en temps réel.
La mise en contact des gamètes mâle et femelle a pour but d’aboutir à une fécondation. L’embryon obtenu commence alors à se développer en réalisant des divisions cellulaires. (3) Au bout de 24 heures, le zygote (cellule issue de la fécondation) (4) se divise en 2 cellules, puis 4 cellules (40 heures), 8 cellules (60 heures), 64 cellules (stade morula à 96 heures).(3) Au 5e jour, l’embryon atteint le stade d’une centaine de cellules (stade blastocyste). Pendant ces quelques jours décisifs pour les embryons, le biologiste observe attentivement leur développement. Au stade blastocyste à partir de J5, les embryons sont classés selon différents critères morphologiques pour être évalués. Le biologiste peut alors décider quel(s) sera (seront) les meilleurs embryons à transférer.
Sur décision du biologiste, le transfert de l’embryon peut être réalisé précocement à J2 ou J3 (stade 4-8 cellules). Pour augmenter les chances de grossesse, on peut introduire plusieurs embryons en même temps. Étant donné le risque de grossesse multiples, on transfère généralement 2 embryons maximum. Lorsque le transfert a lieu à J5 ou J6 sur avis du biologiste, la culture est dite « prolongée ». Comme vous l’avez vu dans la partie précédente, à ce stade, l’embryon est un blastocyste. Dans le corps humain, cette étape correspond au moment où a lieu la migration de l’embryon des trompes vers l’utérus. (6) De plus, l’embryon est assez développé pour pouvoir être évalué au mieux par les biologistes ! Les critères cinétiques et morphologiques sont ainsi évalués pour pouvoir sélectionner les embryons à haut potentiel de succès.
Qui peut bénéficier de la PMA en France ?
En France, la PMA est un sujet de débat constant. Jusqu'à récemment, la PMA était réservée aux couples hétérosexuels dont l’infertilité était avérée (ou ayant eu des rapports sexuels non protégés pendant au moins un an), et en âge reproductif (donc moins de 43 ans pour les femmes).
Aujourd’hui, la PMA est ouverte aux femmes célibataires ainsi qu’aux couples de femmes homosexuelles. Tout le monde y a donc accès ? Non, les personnes transgenres en demeurent exclues, car en France, seule l’identité indiquée à l’état civil compte.
PMA: chiffres clés
L’Agence de la biomédecine, organisme public qui gère ce domaine en France, a recensé pour l’année 2014, 143 778 « tentatives » de PMA dont 95 % réalisées avec les spermatozoïdes et ovules des deux membres du couple. Les enfants conçus après une PMA ont représenté 3,1 % des enfants nés en 2014, soit 25 208 enfants, selon l’Agence qui cite des chiffres de l’Insee. Un nouveau-né sur 32 est issu d’une PMA.
PMA et GPA: Quelles différences?
La GPA est quant à elle un procédé spécifique de PMA qui repose sur la FIV. Elle consiste à faire porter par une personne tierce le bébé d’un autre couple (ou d’un parent célibataire, bien que cela soit rare, y compris dans les pays où la pratique est autorisée). Cela est nécessaire lorsqu’une mère ne peut pas assurer la grossesse elle-même (en raison par exemple d’une malformation) ou pour les couples d’hommes homosexuels. La personne qui accueillera l’embryon est généralement désignée sous le nom de "mère porteuse" : il s’agit finalement d’une FIV dans le cas de laquelle la personne qui porte le bébé n’a pas vocation à en devenir le parent. En France, la GPA est particulièrement disputée, et notamment interdite en France au nom du principe d’indisponibilité du corps humain, selon lequel celui-ci ne peut faire l’objet d’un contrat ou d’une convention, et qui est jugé comme essentiel au droit français.
La GPA est souvent associée à la PMA. Si cette dernière peut permettre aux couples de femmes d’avoir un enfant, les couples d’homme restent dans l’incapacité biologique de concevoir seuls. Il leur faudrait donc avoir recours à la GPA.
Enjeux et débats autour de la PMA
L'ouverture de la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires a été au cœur de nombreux débats en France.
Arguments pour l'ouverture de la PMA
- Égalité des droits: Les personnes favorables à l’ouverture de la PMA font valoir une demande d’égalité. Le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh) publie un avis recommandant au gouvernement et au Parlement d’étendre l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires, au nom de l’égalité des droits entre tous et toutes.
- Réduction des risques sanitaires et des inégalités sociales: Les stratégies de contournement actuellement mises en place par les femmes qui ne peuvent avoir recours à une PMA en France les exposent à des risques sanitaires (moindre suivi gynécologique, infections sexuellement transmissibles, etc.) et à des fortes inégalités sociales, eu égard au coût d’une PMA à l’étranger.
- Réalité des familles monoparentales: Beaucoup de mères élèvent déjà seules leurs enfants, c'est une réalité. Et leurs enfants ne se portent pas plus mal que les autres.
Arguments contre l'ouverture de la PMA
- Notion de nature et droits de l'enfant: À l’opposé, les personnes qui y sont défavorables mettent en avant "la notion de nature" et les droits des enfants ainsi que leur crainte qu’une évolution législative sur la PMA n’ouvre la voie à la gestation pour autrui (GPA) pour les couples d’hommes.
- Absence de figure paternelle: On va fabriquer des enfants sans père. Ce sera forcément un manque pour eux. L'éducation d'un père n'est pas l'éducation d'une mère. Un enfant a besoin des deux.
Avis des institutions
- Comité consultatif national d’éthique (CCNE): Dans sa contribution terminale à la révision de la loi de bioéthique, présentée en septembre 2018, le Comité consultatif national d’éthique se déclare favorable à l’ouverture de la PMA. Le 25 septembre 2018, le CCNE remet son avis sur les priorités qui pourraient figurer dans la future loi de bioéthique. Il se déclare de nouveau favorable à l’ouverture de la PMA pour les couples de femmes et les femmes seules. Il est également favorable à l’ouverture de la PMA en post mortem (transfert in utero d’un embryon conservé après le décès de l’homme) sous réserve d’un accompagnement spécifique de la conjointe.
- Conseil d’État: De son côté, le Conseil d’État, dans une étude publiée le 11 juillet 2018, considère que l’ouverture de la PMA ne saurait être justifiée par le principe d’égalité ou par un prétendu "droit à l’enfant". Le législateur, dans ses choix, doit prendre en compte l’intérêt supérieur de l’enfant. En cas d’extension de la PMA, le Conseil d’État recommande d’instituer un mode d’établissement de la filiation spécifique permettant une double filiation maternelle.
Évolution législative et accès aux origines
Depuis la loi de bioéthique entrée en vigueur le 29 juin 2021, certaines situations ont changé, d’autres non. Il est aussi désormais possible pour un enfant issu d’une PMA de découvrir l’identité du (ou des) donneur(s) ayant permis sa naissance en déposant une demande à la commission d’accès aux origines. Tout donneur est obligé d’accepter que son identité soit révélée suite à une demande.
Ce n’était auparavant pas le cas au nom du principe général d’anonymat des dons de matière corporelle (les personnes ayant fait des dons ayant conduit à une naissance avant la promulgation de la loi seront recontactées après une demande mais peuvent toujours décliner à divulguer leur identité). Ce sont les médecins qui gèrent la PMA qui sont en charge de cette décision, et leurs critères se basent généralement sur la ressemblance physique entre futur parent et donneur.
PMA artisanale et GPA: Interdictions et contournements
Dans les faits néanmoins, on parle parfois de dons de sperme artisanaux pour désigner les cas de figure au sein desquels une personne (souvent un proche) confie à une autre personne ou à un couple son sperme afin de réaliser à domicile et donc sans assistance médicale une fécondation (l’inverse n’existe pas, le don d’ovocyte nécessitant des moyens médicaux uniquement disponibles en laboratoire). Ces dons sont cependant punis par la loi précisément au nom de ce principe d’anonymat, ainsi que du principe de gratuité s’ils font l’objet d’une rémunération, sans compter qu’ils ne respectent pas les règles sanitaires entourant la PMA.
La GPA est quant à elle toujours formellement interdite dans nos contrées, et ce depuis 1994, supposément afin d’éviter la marchandisation des utérus et des enfants. Cela entraîne une certaine discrimination à l’égard des couples d’homosexuels hommes, puisque contrairement à leurs homologues féminines, ceux-ci ne peuvent toujours recourir qu’uniquement à l’adoption pour devenir parents - du moins légalement, car comme souvent en matière de prohibition, un marché noir (ou gris disons, puisqu’elle est autorisée ou tolérée dans d’autres pays) existe pourtant, facilité par internet. Pour les couples d’hommes homosexuels désirant y recourir (ou pour les femmes ne pouvant ou voulant concevoir), il faudra donc se rendre dans un des pays voisins où celle-ci est autorisée.
Coûts de la PMA
Le coût des traitements de procréation médicalement assistée dépendra principalement de la technique utilisée, du pays dans lequel elle est réalisée et du centre de procréation assistée. En France, une insémination artificielle peut coûter entre 900-1.500 euros, tandis qu'une FIV coûte entre 3.000 et 4.100 euros.
En France, les traitements de fertilité sont disponibles à la fois dans les cliniques privées et dans le système de Sécurité Sociale. Dans un centre public, contrairement à un centre privé, la procréation médicalement assistée n'entraîne aucun coût pour les patients, elle est gratuite.
Cependant, toutes les personnes qui veulent faire le traitement à la Sécurité Sociale doivent répondre aux exigences établies, qui sont en général:
- La femme doit avoir moins de 43 ans et l'homme ne doit pas avoir plus de 59 ans au moment de commencer le traitement
- Aucun enfant précédent avec le partenaire actuel
Afin de décider si la condition d'âge est remplie, l'âge du patient et le temps d'attente estimé pour le traitement sont pris en compte. Ainsi, si la femme a 43 ans avant de pouvoir commencer le traitement, alors qu'elle est sur la liste d'attente, sa demande ne sera pas acceptée.
Si toutes les conditions sont remplies, vous serez placé sur une liste d'attente, généralement pendant plus d'un an, pour recevoir un traitement. Toutefois, si les conditions ne sont pas remplies, il n'y a que la possibilité d'assumer les frais d'une clinique privée.
Le système de santé publique offre la possibilité de faire plusieurs tentatives au cas où la grossesse n'est pas obtenue au début, en général:
- 4 tentatives d'insémination artificielle conjugale (IAC)
- 6 tentatives d'insémination artificielle avec donneur (IAD)
- 3 tentatives de FIV, soit avec vos propres ovules, soit avec ovodonation
Les exigences et le nombre de tentatives peuvent varier entre différents centres publics au sein d'une même région. Il est donc conseillé de se renseigner sur les conditions particulières du centre affecté au patient pour ce traitement.
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