Avant d’entamer un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est crucial de comprendre les différentes approches et les étapes impliquées. Chaque parcours est unique, et il est inutile de comparer son propre projet de grossesse avec celui d’un autre couple. Cet article vise à clarifier les termes PMA, PME (Pédagogie des Modèles d'Exécution) et PMAA (Procréation Médicalement Assistée avec Adoption), tout en offrant un aperçu détaillé du processus de PMA.
Infertilité : Quand Consulter ?
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se définit comme « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Si ce délai est dépassé, il est conseillé de consulter un gynécologue. Il est essentiel que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation initiale.
La Consultation Initiale et les Examens de Fertilité
Au cours de la première consultation, le gynécologue mènera un entretien approfondi avec le couple concernant leur désir d’enfant. Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront discutés. Cet entretien sera suivi d’un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires pour la femme et pour l’homme.
Examens Complémentaires pour la Femme
- Examen Sanguin : Cet examen a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme, car des anomalies de la sécrétion hormonale peuvent altérer la fonction de reproduction féminine.
- Évaluation du CFA (Compte de Follicules Antraux) : Cet indicateur, couplé au dosage de l’AMH (hormone antimüllérienne), permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Hystérosalpingographie : Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
Examens Complémentaires pour l'Homme
- Spermogramme : Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Diagnostic et Orientation vers la PMA
La consultation chez le gynécologue a lieu après que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients, permettant ainsi de déterminer les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors des tests de fertilité.
Une fois l’infertilité diagnostiquée et les causes connues, le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
Procréation Médicalement Assistée (PMA) : Le Parcours
La PMA englobe un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Le parcours de PMA est personnalisé et adapté à chaque situation.
La Réunion Pluridisciplinaire
Une réunion pluridisciplinaire a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est également lors de cette réunion que sont signés les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple. Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Consultation de Démarrage du Traitement
Cette consultation a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne.
La Stimulation Ovarienne
Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines, mais cette durée peut varier en fonction de la réponse de la patiente aux hormones.
Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures, par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire, chacun d’entre eux renfermant un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue.
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale, et il est très important de la respecter. En effet, l’ovulation aura lieu 36 à 40 heures suivant l’injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Techniques de PMA
Plusieurs techniques de PMA sont disponibles, chacune adaptée à des situations spécifiques.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l’insémination intra-utérine est souvent le traitement de première intention. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’IIU a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde.
Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique : les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Bien que largement utilisée, l’insémination intra-utérine n’est pas la technique la plus efficace. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra-utérine artificielle, le couple peut être dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde a lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne.
Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baignent les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Le nombre exact d’ovocytes recueillis est déterminé lors de l’analyse au laboratoire.
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
La principale différence entre la FIV et la FIV-ICSI réside dans le processus de fécondation. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d’une FIV-ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde), un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique : le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C).
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre.
Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
Après le Transfert d'Embryon
Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui.
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement.
Le Test de Grossesse et le Suivi
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta, un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Un premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
En cas de grossesse, elle sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Il est important de garder en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
Pédagogie des Modèles d'Exécution (PME)
La Pédagogie des Modèles d'Exécution (PME) est une approche pédagogique utilisée dans le domaine de la formation, notamment sportive. Elle se caractérise par la définition d'objectifs clairs et précis par l'éducateur, qui précise les consignes à respecter et démontre les gestes à reproduire. L'enfant doit imiter le geste démontré par l'éducateur.
Caractéristiques de la PME
- Objectifs définis par l'éducateur : L'éducateur fixe les objectifs à atteindre et les consignes à respecter.
- Démonstration et correction : L'éducateur démontre les gestes à reproduire et corrige les erreurs.
- Répétition : L'enfant répète les gestes jusqu'à les maîtriser.
- Situations analytiques : La PME utilise des situations analytiques pour développer les qualités et capacités du joueur.
Situations de Référence en PME
- Travail de motricité (6-12 ans) : Développement des qualités motrices de base.
- Initiation et perfectionnement technique : Répétition de gestes techniques pour les maîtriser.
- Situations évolutives : Adaptation des paramètres du jeu (temps, espace, sens du jeu) pour complexifier les exercices.
PMAA : Procréation Médicalement Assistée avec Adoption
Bien que l'acronyme PMAA ne soit pas standardisé, il pourrait potentiellement faire référence à une combinaison de Procréation Médicalement Assistée (PMA) et d'Adoption. Cette approche peut être envisagée par les couples pour lesquels la PMA n'a pas abouti ou qui préfèrent explorer d'autres voies pour fonder une famille. L'adoption représente une alternative significative pour réaliser leur désir parental.
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