L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), également désignée par l'acronyme PMA (Procréation Médicalement Assistée), représente un ensemble de techniques médicales sophistiquées destinées à aider les personnes confrontées à des problèmes d'infertilité ou qui ne peuvent pas concevoir un enfant de manière naturelle. Ces techniques permettent de concrétiser leur projet parental. La loi de bioéthique de 2021 a marqué un tournant en ouvrant l'accès à la PMA à toutes les femmes, qu'elles soient en couple ou non. Certaines de ces techniques reposent sur le don de gamètes, un acte de solidarité essentiel. L'Agence de la biomédecine joue un rôle central dans l'encadrement de l'ensemble des activités liées à l'AMP en France.
Le Rôle Essentiel de l'Agence de la Biomédecine
L'Agence de la biomédecine joue un rôle crucial à plusieurs niveaux :
Encadrer les pratiques médicales: L'AMP englobe diverses techniques, telles que la fécondation in vitro (FIV), l'insémination artificielle et la préservation de la fertilité. L'Agence participe activement à l'élaboration de la réglementation qui encadre ces pratiques et veille à son application rigoureuse. Elle émet des avis sur les autorisations d'activité des centres, délivre les autorisations de déplacement d'embryons et accompagne les professionnels de santé en élaborant des recommandations de bonnes pratiques. De plus, l'Agence soutient la recherche médicale et scientifique, notamment en finançant des projets innovants.
Assurer la qualité et la sécurité des soins: L'Agence assure le suivi, l'évaluation et le contrôle des activités liées à l'AMP. Elle gère le registre national d'AMP, collecte et analyse les données d'activité pour produire des indicateurs de performance permettant de suivre les pratiques sur l'ensemble du territoire. Ces données alimentent des publications et des rapports destinés aux professionnels et aux décideurs. Ses missions comprennent également des inspections et la mise en œuvre d'un dispositif de vigilance chargé de détecter, signaler et analyser les incidents et effets indésirables pouvant survenir au cours des parcours de soins. L'Agence évalue également les conséquences éventuelles des techniques d'AMP sur la santé des patientes et des enfants nés grâce à ces procédés.
Informer et accompagner le grand public: L'Agence de la biomédecine joue un rôle clé dans l'information du grand public sur l'AMP, ses conditions d'accès et les parcours possibles. Elle mène des actions d'information en collaboration avec ses partenaires institutionnels, les professionnels de santé et les associations de patients. Son objectif est de permettre à chacun de comprendre ses droits, d'accéder à une information fiable et de lutter contre les idées reçues et les fausses informations. Dans certains parcours, le recours au don de gamètes peut être nécessaire, un acte qui repose sur la générosité de donneuses et de donneurs, sans laquelle de nombreux projets parentaux ne pourraient se concrétiser.
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Techniques de PMA : Un Aperçu Détaillé
La PMA offre plusieurs techniques, chacune adaptée à des situations spécifiques. On estime le taux de réussite de la PMA entre 10 et 22 %. Voici un aperçu des principales techniques utilisées en France :
Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus couramment utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. Il existe deux principales techniques de FIV :
FIV classique:
- La femme reçoit une stimulation hormonale pour induire l'ovulation de plusieurs ovocytes.
- Le médecin prélève les ovocytes après une anesthésie locale.
- Le médecin récupère le sperme de l'homme ou d'un donneur. En cas d'absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut effectuer un prélèvement chirurgical des spermatozoïdes dans les testicules.
- Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire.
- Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte contenant un ovocyte. La fécondation se produit spontanément par l'un des spermatozoïdes.
- Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l'utérus par voie vaginale.
FIV avec micro-injection (FIV ICSI): Cette technique est particulièrement utile en cas de problèmes de fertilité masculine.
- La femme reçoit une stimulation hormonale pour induire l'ovulation de plusieurs ovocytes.
- Le médecin prélève les ovocytes après une anesthésie locale.
- Le médecin récupère le sperme de l'homme ou d'un donneur. En cas d'absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut effectuer un prélèvement chirurgical des spermatozoïdes dans les testicules.
- Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire.
- Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux.
- Le biologiste injecte un spermatozoïde directement dans chaque ovule à l'aide d'une pipette.
- Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l'utérus par voie vaginale.
Les embryons non transférés dans l'utérus sont congelés pour une utilisation ultérieure. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d'en faire don à un couple anonyme (accueil d'embryon) ou de les détruire.
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Insémination Artificielle (IIU)
L'insémination artificielle est la technique de PMA la plus simple. Elle consiste à :
- Stimuler l'ovulation de la femme avec des injections pour produire plusieurs ovocytes (cette étape n'est pas systématique).
- Recueillir le sperme du conjoint ou d'un donneur.
- Injecter les spermatozoïdes directement dans l'utérus au moment précis de l'ovulation.
La fécondation a lieu naturellement dans le corps de la femme. L'insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015.
Accueil d'Embryon
Lorsque les deux membres d'un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, ils peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé et provient d'un autre couple qui a accepté de faire don de son embryon. Le don d'embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France grâce à l'accueil d'embryon.
Don de Gamètes
Le don de gamètes désigne le don d'ovocytes et de spermatozoïdes. Ce don est anonyme et gratuit, après consentement de la donneuse ou du donneur. Le don de gamètes bénéficie aux couples infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules dans le cadre de la PMA.
Qui Peut Bénéficier de la PMA ?
La PMA s'adresse aux :
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- Couples hétérosexuels infertiles.
- Couples lesbiens.
- Femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de moins de 45 ans peuvent bénéficier d'une PMA, qu'elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s'il est seul ou en couple avec un homme, même s'il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu'à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l'homme.
Où Se Déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, qu'il s'agisse d'un centre public associé à un hôpital ou d'une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé intervient :
- Un obstétricien pour les prélèvements d'ovocytes.
- Un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes.
- Un médecin biologiste.
- Un psychiatre ou un psychologue et un assistant social.
Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Préparation et Déroulement d'un Parcours de PMA
Avant de débuter une prise en charge en PMA, il est important de garder à l'esprit qu'il n'existe pas de parcours type. Il est donc inutile de comparer son projet de grossesse avec celui d'un autre couple.
Consultation Initiale et Examens de Fertilité
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il est donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation.
Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d'enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d'un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l'homme.
Examens chez la femme:
- Bilan hormonal: Cet examen sanguin a pour but d'analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme, car des anomalies de la sécrétion hormonale peuvent altérer la fonction de reproduction féminine.
- Échographie pelvienne: Elle permet d'évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l'AMH, cet indicateur permet d'estimer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation.
- Hystérosalpingographie: Il s'agit d'un examen radiographique permettant d'analyser l'utérus et les trompes à l'aide d'un produit de contraste.
Examens chez l'homme:
- Spermogramme: Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d'origine masculine.
- Spermocytogramme: Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture: Cet examen consiste à rechercher la présence d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l'origine d'une infertilité masculine.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n'ayant été mise en évidence lors du test de fertilité.
A ce stade, l'infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Les patients sont ensuite dirigés vers une prise en charge en PMA. Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) a lieu en l'absence des patients. Elle réunit l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l'occasion de remplir le dossier administratif (pièces d'identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C'est lors de cette réunion que sont signés les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi.
Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d'un entretien au cours duquel l'équipe médicale présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Stimulation Ovarienne
La première consultation pour la stimulation ovarienne a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L'objectif de cette consultation est d'obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA, car les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase.
La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines, mais il n'y a pas de durée précise, car cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue.
- Échographie: L'échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire. Chacun d'entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde.
- Dosages hormonaux: Les taux de LH sont mesurés afin de s'assurer que l'ovulation n'a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé, car cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules.
En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d'hormones sont jugés optimaux, l'ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l'équipe médicale, et il est très important de respecter précisément cette heure pour le déclenchement de l'ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant l'injection. L'insémination des spermatozoïdes (dans le cas d'un protocole d'insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d'un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l'insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s'agit donc de la technique la plus utilisée en PMA. Dans le cadre d'un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing.
L'insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde. Le jour de l'insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l'insémination artificielle.
L'insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur aura lieu dans le cas d'une infertilité d'origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
L'IIU a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Elle se déroule en position gynécologique : les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Malgré qu'elle soit la technique la plus utilisée en France, l'insémination intra-utérine est loin d'être la plus efficace. Elle présente un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d'insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Fécondation In Vitro (FIV) et FIV avec Micro-Injection (FIV-ICSI)
Contrairement à l'insémination intra-utérine, la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d'un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l'efficacité de la stimulation ovarienne.
Dans le cadre d'une FIV ou d'une FIV-ICSI, l'ovulation n'est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l'analyse au laboratoire pour prendre connaissance du nombre exact d'ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l'échographie.
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle.
La principale différence entre la FIV et la FIV-ICSI réside dans la méthode de fécondation. Lors d'une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d'une FIV-ICSI, un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d'eux en fonction de leur morphologie.
Le transfert a lieu au centre de PMA et se déroule en position gynécologique : le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l'insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance. Ces deux protocoles permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'une infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n'est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d'implantation. L'un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d'embryon frais. Les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C).
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l'eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Le transfert d'embryons congelés est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais. En effet, le TEC permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
- Transfert d'embryon congelé sur cycle naturel: La patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux.
- Transfert d'embryon congelé sur cycle artificiel: Le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d'œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l'épaisseur de l'endomètre.
Le transfert d'embryon congelé a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais.
Suivi Post-Traitement et Test de Grossesse
Que ce soit un transfert d'embryon frais ou un transfert d'embryon congelé, il est possible de reprendre une vie totalement normale. Au moment de l'implantation, l'embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d'un millimètre, donc les secousses n'ont aucun impact sur lui.
Suite à l'insémination intra-utérine ou au transfert d'embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d'optimiser la phase lutéale et donc d'améliorer la qualité de l'endomètre.
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l'insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d'embryon congelé, il est possible de se sentir seul au cours du post-traitement.
Si l'implantation d'un blastocyste a eu lieu dans l'endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta, un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d'exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l'équipe médicale.
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