La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le terme Assistance Médicale à la Procréation (AMP), est un domaine en constante évolution qui offre des solutions aux couples et aux femmes seules confrontés à des problèmes d'infertilité. Cet article vise à explorer en profondeur la définition de la PMA, les différentes techniques utilisées, le cadre légal qui l'encadre et les considérations éthiques qui y sont associées.
Définition et Principes Fondamentaux de la PMA
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également connue sous le nom d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), englobe un ensemble de pratiques cliniques et biologiques visant à permettre la procréation en dehors du processus naturel. L'article L 2141-1 du Code de la santé publique définit la PMA comme l'ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle. Elle repose sur la manipulation d'un spermatozoïde (gamète masculin) et/ou d'un ovocyte (gamète féminin) dans le but d'obtenir une fécondation, et donc une grossesse.
Conditions Légales et Accès à la PMA
En France, le recours à la PMA est légal depuis 1994, et la loi a marqué la volonté d’encadrer la PMA au nom de l’intérêt de l’enfant. La PMA s’adresse aux couples hétérosexuels infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules cisgenres. Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
La loi impose certaines conditions pour encadrer l'accès à la PMA. L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans, et consentant préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination.
Plusieurs éléments peuvent faire obstacle à l'insémination ou au transfert des embryons, notamment le décès d'un des membres du couple, le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps, la cessation de la communauté de vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l'assistance médicale à la procréation.
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Les conditions mises par la Loi sont telles, que l'utilisation d'une des techniques de la PMA est sans influence au regard des rapports juridiques de l'enfant avec l'un et l'autre de ses parents et de ses droits au regard des familles respectives de ces derniers.
PMA avec Tiers Donneur
L'assistance médicale à la procréation peut également être réalisée avec tiers donneur lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie d'une particulière gravité à l'enfant ou à un membre du couple, lorsque les techniques d'assistance médicale à la procréation au sein du couple ne peuvent aboutir ou lorsque le couple y renonce. Dans ce cas, les futurs parents, époux ou concubins doivent préalablement donner, dans des conditions garantissant le secret, leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation.
Le consentement donné à une procréation médicalement assistée interdit toute action aux fins d'établissement ou de contestation de la filiation à moins qu'il ne soit soutenu que l'enfant n'est pas issu de la procréation médicalement assistée. Il en est de même lorsque le consentement a été privé d'effet, tel est le cas en cas de décès, de dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou de cessation de la communauté de vie, survenant avant la réalisation de la procréation médicalement assistée, lorsque l'homme ou la femme le révoque, par écrit et avant la réalisation de la procréation médicalement assistée, auprès du médecin chargé de mettre en œuvre cette assistance.
La PMA ne peut avoir pour but légitime que de donner naissance à un enfant au sein d'une famille constituée, ce qui exclut le recours à un processus de fécondation in vitro ou sa poursuite lorsque le couple qui devait accueillir l'enfant a été dissous par la mort du mari avant que l'implantation des embryons, dernière étape de ce processus, ait été réalisée.
Les Différentes Techniques de PMA
Il existe plusieurs techniques de PMA, chacune adaptée à des situations spécifiques. Les trois principales sont l'insémination intra-utérine (IIU), la fécondation in vitro (FIV) et l'accueil d'embryon.
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L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'Insémination Intra-Utérine (IIU), encore appelée insémination artificielle, est souvent la première technique proposée. Elle consiste à introduire directement dans l'utérus un certain nombre de spermatozoïdes préalablement sélectionnés et préparés. Pour ce faire, une stimulation ovarienne est réalisée avec des hormones afin de permettre le bon développement des follicules. Les spermatozoïdes peuvent provenir du recueil du sperme en laboratoire ou être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines en cas d'absence de spermatozoïdes dans l'échantillon (azoospermie). Il est également possible de faire appel à un donneur en cas d'infertilité masculine.
L'IIU est généralement proposée dans les cas suivants :
- Spermatozoïdes avec une faible mobilité.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La Fécondation In Vitro (FIV) consiste à recréer la rencontre d'un ovocyte et d'un spermatozoïde "in vitro", c'est-à-dire en laboratoire. Le but est d'obtenir un embryon qui sera transféré dans la cavité utérine pour continuer son développement. La récupération des gamètes est essentielle pour la fécondation. Pour cela, on réalise un recueil de sperme et on prélève des ovocytes (par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale). Il est possible de faire appel à des dons de spermatozoïdes et/ou d’ovocytes.
Il existe deux techniques principales de FIV :
- FIV classique: Les spermatozoïdes sont mis en contact avec l'ovocyte dans une boîte de culture, et la fécondation se produit naturellement.
- FIV ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde): Un unique spermatozoïde est injecté directement dans le cytoplasme de l'ovocyte à l'aide d'une micropipette. Cette technique est particulièrement utile en cas d'anomalie des spermatozoïdes.
- FIV IMSI: Variante de l’ICSI, le spermatozoïde le plus compétent est sélectionné à l’aide d’un microscope grossissant x10 000. L’IMSI est plus longue à réaliser mais bénéficie d’un taux de réussite plus élevé que l’ISCI.
La FIV ISCI / IMSCI est particulièrement indiquée dans les cas suivants :
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- Anomalie des spermatozoïdes
L'Accueil d'Embryon
En cas d'une double infertilité dans le couple (infertilité concernant les deux partenaires), il existe l'alternative de l'accueil d'un embryon congelé. Les couples ayant réalisé des FIV ont en effet la possibilité de congeler les embryons, de haute qualité, qui n'ont pas été utilisés. Lorsqu'ils n'ont plus de projet d'une future grossesse, ils peuvent les donner s'ils le souhaitent. Ce don doit respecter 3 critères : la gratuité, le volontariat et l'anonymat.
L'accueil d'embryon est une option pour les couples confrontés à :
- Une double infertilité : féminine et masculine.
Aspects Financiers et Prise en Charge de la PMA
En France, la PMA est 100 % prise en charge par l’Assurance maladie (jusqu’à 6 inséminations et 4 tentatives de FIV). Sont remboursés : 6 cycles d’ inséminations intra-utérine et 4 ponctions d’ovocytes suivi de transfert d’embryon frais ou congelé (avec ses propres gamètes ou en don d’ovocytes). Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.
Parcours PMA : Accompagnement et Soutien
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
En cas de difficulté à définir la meilleure stratégie, des réunions multidisciplinaires regroupant des médecins, chirurgiens et biologistes spécialisés en reproduction sont souvent organisées. L’accompagnement d’un parcours PMA nécessite de nombreuses expertises médicales et l’intervention de plusieurs spécialistes.
Bilan Après Échecs Répétés
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec. Chez la femme, on tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité. Chez l’homme, on explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle). L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s’il n’est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
Les Défis Éthiques et Juridiques de la PMA
La PMA soulève des questions éthiques et juridiques complexes, notamment en ce qui concerne la filiation et le statut de l'embryon.
La Maternité d'Intention
En l'état actuel du droit français, si la question de la transcription de la paternité biologique est aujourd'hui résolue, il n'en est pas de même de celle de la « maternité d'intention ». La Cour de cassation s'interroge sur l'étendue de la marge d'appréciation dont disposent les États signataires de la Convention Européenne des Droits de l'Homme (CEDH). La question se pose de savoir si, en refusant de transcrire l'acte de naissance sur les registres de l'état civil français s'agissant de la « mère d'intention », alors que la transcription a été admise pour le père biologique de l'enfant, un État-partie méconnaît l'article 8 de la Convention à l'égard tant de la « mère d'intention » que des enfants nés d'une gestation pour autrui à l'étranger. Les actes de naissance étrangers d'enfants conçus par assistance médicale à la procréation et non à l'issue d'une convention de gestation pour autrui, est une question qui présente un lien suffisamment étroit avec la question de la « maternité d'intention » soumise à la Cour européenne des droits de l'homme pour justifier qu'il soit sursis à statuer dans l'attente de son avis et de l'arrêt de l'assemblée plénière à intervenir.
Le Devenir des Embryons Congelés
La question du devenir des embryons congelés est également un sujet de débat éthique. Des milliers d'embryons sont congelés chaque année dans le cadre des procédures de FIV. Les couples peuvent choisir de les conserver pour une utilisation ultérieure, de les donner à un autre couple, de les détruire ou de les utiliser pour la recherche. La recherche sur l'embryon détruit les embryons. Elle n’est donc pas une pratique anodine, ni un acte de recherche thérapeutique qui se fait au bénéfice de celui sur qui elle recherche. Elle utilise le petit être humain comme un matériau de laboratoire, au mépris de l’indisponibilité du corps humain et du respect dû à tout homme, en tant qu’homme. La PMA a rendu les embryons disponibles, en attente dans l’antichambre de la mort.
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