Introduction
En France, la possibilité pour une femme seule d'accéder à la Procréation Médicalement Assistée (PMA) représente une avancée significative. Rendue possible grâce à la loi de bioéthique de 2021, cette évolution a ouvert la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes, répondant ainsi à un désir d'enfant longtemps resté inaccessible pour beaucoup. Cet article explore en détail les aspects de la PMA pour les femmes seules en France, en abordant les démarches, les techniques disponibles, les conditions de prise en charge, et les considérations importantes à prendre en compte.
Contexte Législatif et Évolution
La loi de bioéthique de 2021 a marqué un tournant en élargissant l'accès à la PMA. Auparavant réservée aux couples hétérosexuels confrontés à des problèmes d'infertilité, la PMA est désormais accessible aux femmes célibataires et aux couples de femmes. Cette modification législative a entraîné une augmentation notable des demandes de dossiers d'Assistance Médicale à la Procréation. La loi bioéthique encadre les règles concernant le don d’organes, la procréation médicalement assistée (PMA), le diagnostic prénatal.
La promulgation de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe a modifié les termes du débat autour de la PMA. La loi ouvre l’adoption aux couples homosexuels et reconnaît ainsi qu’un enfant peut avoir deux parents du même sexe. En revanche, le recours à la PMA reste impossible pour ces couples.
Par deux avis de 2014, la Cour de cassation juge que le recours à l’assistance médicale à la procréation, sous la forme d’une insémination artificielle avec donneur anonyme à l’étranger, ne fait pas obstacle au prononcé de l’adoption, par l’épouse de la mère, de l’enfant né de cette procréation, dès lors que les conditions légales de l’adoption sont réunies et qu’elle est conforme à l’intérêt de l’enfant. Pour la Cour, le fait que des femmes y aient eu recours à l’étranger ne heurte aucun principe essentiel du droit français.
En 2015, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh) publie un avis recommandant au gouvernement et au Parlement d’étendre l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires, au nom de l’égalité des droits entre tous et toutes. Les stratégies de contournement actuellement mises en place par les femmes qui ne peuvent avoir recours à une PMA en France les exposent à des risques sanitaires (moindre suivi gynécologique, infections sexuellement transmissibles, etc.) et à des fortes inégalités sociales, eu égard au coût d’une PMA à l’étranger.
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Lors des états généraux de la bioéthique, organisés de janvier à mai 2018, dans le cadre de la nouvelle révision de la loi de bioéthique, les personnes favorables à l’ouverture de la PMA font valoir une demande d’égalité. À l’opposé, les personnes qui y sont défavorables mettent en avant "la notion de nature" et les droits des enfants ainsi que leur crainte qu’une évolution législative sur la PMA n’ouvre la voie à la gestation pour autrui (GPA) pour les couples d’hommes. Dans sa contribution terminale à la révision de la loi de bioéthique, présentée en septembre 2018, le Comité consultatif national d’éthique se déclare favorable à l’ouverture de la PMA.
Le 25 septembre 2018, le CCNE remet son avis sur les priorités qui pourraient figurer dans la future loi de bioéthique. Il se déclare de nouveau favorable à l’ouverture de la PMA pour les couples de femmes et les femmes seules. Il est également favorable à l’ouverture de la PMA en post mortem (transfert in utero d’un embryon conservé après le décès de l’homme) sous réserve d’un accompagnement spécifique de la conjointe.
De son côté, le Conseil d’État, dans une étude publiée le 11 juillet 2018, considère que l’ouverture de la PMA ne saurait être justifiée par le principe d’égalité ou par un prétendu "droit à l’enfant". Le législateur, dans ses choix, doit prendre en compte l’intérêt supérieur de l’enfant. En cas d’extension de la PMA, le Conseil d’État recommande d’instituer un mode d’établissement de la filiation spécifique permettant une double filiation maternelle.
Démarches Initiales et Évaluation Médicale
La première étape pour une femme seule souhaitant recourir à la PMA consiste à prendre rendez-vous avec un médecin. Ce professionnel de santé prescrira un bilan hormonal afin d'évaluer la réserve ovarienne et de déterminer la technique de PMA la plus appropriée. Il est important de connaître l'état de son activité ovarienne et de sa réserve ovarienne avant de commencer un traitement de PMA.
Une consultation médicale permettra de recueillir les informations relatives à la demande, de confirmer la nécessité de recourir à un don de sperme, d'évaluer le risque cumulatif pour la femme receveuse et de noter les caractéristiques physiques de la demandeuse (ethnie, couleur des cheveux et des yeux). Si l’indication et la demande sont confirmées, une consultation auprès d’un/e psychologue ou psychiatre sera faite au niveau du CECOS, et la femme seule devra entamer des démarches auprès d’un notaire. En parallèle, le/la gynécologue spécialisé(e) en PMA commencera de son côté à préparer la FIV (dosage hormonaux, sérologie, état utérin). Ces démarches aboutissent à l’attribution de paillettes selon les critères d’appariements physiques, les facteurs de risque génétique et les groupes sanguins.
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Techniques de Procréation Médicalement Assistée
Plusieurs techniques de PMA sont envisageables pour une femme seule, chacune présentant des avantages et des inconvénients spécifiques :
L'Insémination Artificielle (IA): Cette technique consiste à déposer les spermatozoïdes d'un donneur directement dans l'utérus de la femme. L'insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne). Elle est moins invasive que la FIV et peut être réalisée sur cycle naturel ou avec une légère stimulation ovarienne. Le médecin suivra l’ovulation par échographie régulière et procédera à l’insémination au moment opportun. Elle est particulièrement adaptée aux femmes jeunes avec une bonne réserve ovarienne et des trompes de Fallope perméables. L'insémination artificielle peut se faire avec le sperme congelé d'un donneur.
La Fécondation In Vitro (FIV): La FIV implique la fécondation de l'ovocyte de la femme avec le sperme d'un donneur en laboratoire. La FIV peut être réalisée avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur. Elle peut se faire avec les ovocytes de la mère seule si les conditions sont propices ou par un double don de sperme et d'ovule. Grâce à une stimulation ovarienne plus forte, tous les follicules disponibles dans les ovaires de la femme seront portés à maturation. Les ovocytes seront ensuite recueillis grâce à une ponction ovarienne (intervention sous anesthésie), et seront fécondés avec le sperme d’un donneur. Le ou les embryons obtenus seront ensuite transférés à l’utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale. La FIV est plus efficace que l'insémination artificielle, car la fécondation a lieu en laboratoire.
Le Double Don: Pour les femmes en ménopause précoce ou avec une mauvaise qualité ovocytaire, le double don (ovocytes + sperme) sera donc la solution pour obtenir une grossesse saine. Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, ou AMP chez une femme seule.
Accueil d'embryon: L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants : Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, ou AMP chez une femme seule. L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme receveuse seule ou au sein d'un couple.
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Le Don de Sperme et l'Anonymat
Pour que la PMA soit possible pour les femmes seules, il est nécessaire de se voir attribuer des paillettes de sperme. Le don de sperme dépend de la législation de chaque pays, entre anonymat ou donneur connu. La France est en pleine réflexion sur ce sujet et la loi établie pour le moment l’anonymat des donneurs, tout comme l’Espagne par exemple.
Conditions d'Âge et Prise en Charge Financière
Il existe des conditions d’âge concernant les différentes étapes d’une PMA.
- Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire.
- Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
- L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
En France, l'Assurance maladie prend en charge à 100 % les actes de PMA, que ce soit pour une FIV, une insémination artificielle ou l'accueil d'un embryon. Il existe une prise en charge à 100% des traitements en France jusqu’à l’âge de 43 ans. Sont remboursés : 6 cycles d’ inséminations intra-utérine et 4 ponctions d’ovocytes suivi de transfert d’embryon frais ou congelé (avec ses propres gamètes ou en don d’ovocytes). Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Délais et Étapes du Parcours PMA
Le parcours pour bénéficier d'une PMA avec don de sperme peut durer de 12 à 18 mois. La première étape est de prendre rendez- vous auprès du CECOS (centre d’étude et de conservation du sperme, cecos.org) avec une lettre de son gynécologue.
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les points suivants :
- Motivations du ou des demandeurs
- Procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don
- Techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Dans le cas d’une PMA avec un tiers donneur, des démarches notariales doivent par ailleurs être effectuées. En effet, une reconnaissance anticipée doit être faite devant un notaire. Les demandeurs seront ensuite soumis à un délai d’attribution des gamètes et des embryons selon l'ordre chronologique d'inscription.
Facteurs de Succès et Raisons d'Échec
Pour chaque cycle de FIV, une femme âgée de moins de 37 ans a 25,6 % de chances de tomber enceinte selon l’Agence de Biomédecine. En effet, il ne suffit pas d’avoir un spermatozoïde et un ovule pour avoir 100 % de chance de tomber enceinte, que ce soit dans un parcours PMA comme dans une grossesse classique. De nombreux facteurs biologiques ainsi que des facteurs extérieurs peuvent expliquer un échec de PMA. Enfin, il est important de noter qu’un échec n’est pas synonyme d’incapacité complète à réussir une PMA.
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec. Chez la femme, on tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité. Chez l’homme, on explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle). L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s’il n’est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
Soutien Psychologique et Bien-être
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir. Les démarches pour les femmes célibataires ne sont pas toujours simples et il est important d’être soutenu dans ce parcours. Il existe de nombreux forums pour entrer en contact avec d’autres femmes dans votre cas, ou encore des coachs en fertilité qui pourront vous aider.
Accès aux Origines
Tout dépend de la date de naissance de la personne demandant l'accès aux origines. La demande est effectuée par la personne une fois majeure.
Personne née de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022: Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure. Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance). Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur. Le donneur peut contacter volontairement la CAPADD pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don. Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.
Personne née de dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022: Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don une fois devenue majeure. Cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
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