La procréation médicalement assistée (PMA) est un sujet de société qui suscite de vifs débats en France. L'extension de la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes, promesse de campagne d'Emmanuel Macron, est une mesure phare du projet de loi bioéthique. Cette ouverture a des conséquences politiques importantes, ravivant des questions éthiques et sociétales profondes.
Qu'est-ce que la PMA ?
L’assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de pallier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine. L’AMP s’adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Seuls les couples hétérosexuels peuvent avoir recours à l’AMP en France, mais la situation pourrait évoluer : en juin 2017, le Comité consultatif national d’éthique s’est prononcé sur l’ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d’autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l’homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l’ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s’agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c’est-à-dire concernant les deux membres du couple.
Lire aussi: Déclenchement de l'Accouchement : Risques
Les différentes techniques d’AMP
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
L’insémination artificielle : C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
La fécondation in vitro (FIV) : Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés (voir encadré) et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l’aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d’un ovocyte à l’aide d’un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
Lire aussi: Conséquences psychologiques du divorce
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection) : La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
L’accueil d’embryon : Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Le débat parlementaire et les positions politiques
L’extension de la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes a été un sujet de débat intense à l’Assemblée nationale. Les Républicains (LR), farouchement opposés à la PMA pour toutes, ont dénoncé la création d’emblée « d’orphelins de pères » ou le risque d’une « marchandisation de la procréation », réaffirmant leur inquiétude que l’ouverture de la PMA ne mène « inéluctablement » à la GPA. Julien Aubert a notamment lancé : « Quand on dépasse les bornes, il n’y a plus de limite ». Valérie Six (UDI) a aussi exprimé une crainte que l’extension de la PMA ne conduise à « une marchandisation du vivant », tandis que Laure de La Raudière (Agir) a dit sa « perplexité » devant un texte qui, selon elle, revient à priver « volontairement d’une figure masculine paternelle certains enfants ».
Farouche opposante à la PMA pour toutes, l’ex-LRM Agnès Thill (UDI) a accusé la majorité, dans une longue tirade, de « dépasser les limites humaines ». La « marcheuse » Blandine Brocard, qui avait voté contre l’article en première lecture, a aussi estimé que la mesure « laisse en suspens les conséquences sur l’enfant, le plus vulnérable d’entre nous ».
Le corapporteur Jean-Louis Touraine (LRM) a défendu pour sa part un article « essentiel », le « fondement même de notre loi », estimant que l’idée que cela mène vers la GPA relève du « fantasme ». Le premier ministre, Jean Castex, issu de LR, a encore insisté mardi sur le fait que l’interdit de la GPA demeure une « ligne rouge ».
Lire aussi: Les Risques de l'Avortement (IVG)
Le ministre de la santé, Olivier Véran, a pour sa part argué que « l’amour est la base du foyer familial », vantant un nouveau droit pour « des milliers de familles qui feront des milliers d’enfants ». Son propos a suscité des tensions avec les LR, pour qui l’argument de l’amour est « trop facile ». M. Véran a en particulier eu un accrochage avec Xavier Breton, inquiet de voir un jour « trois adultes » vouloir un enfant, le ministre lui lançant : « Vous comparez la polygamie avec des femmes qui veulent avoir des enfants dans le cadre d’une PMA, c’est indécent ! »
Les LR ont ensuite critiqué le départ du ministre, remplacé au banc par Adrien Taquet (enfance et familles), lui reprochant de « fuir » le débat. Ils se sont vus accusés à leur tour par Aurore Bergé (LRM) d’avoir « rompu » la sérénité des discussions avec des « outrances ». En toute fin de soirée, des amendements PS, LFI et LRM visant à ouvrir la PMA aux hommes transgenres ont été rejetés. Comme en première lecture, le gouvernement y était défavorable. Le débat, nourri, a révélé des divergences dans la majorité.
Les enjeux de la recherche et l’amélioration des techniques d’AMP
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder : Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité. L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L’IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées). Par ailleurs, une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d’augmenter les chances de succès de FIV : l’ADN libre. Il provient de cellules dégradées et se retrouve dans le sang et les liquides biologiques. Plus sa concentration est importante, plus les cellules de l’organisme ont été stressées. Les chercheurs constatent, dans leur service, que les femmes qui ont un taux élevé d’ADN libre dans leur liquide folliculaire ont souvent une réserve ovarienne pauvre, des syndromes polykystiques et moins de chances de tomber enceinte. Ainsi, en analysant la concentration d’ADN libre dans le liquide folliculaire, il serait possible de mieux évaluer la qualité des ovocytes et d’adapter les traitements de stimulation ovarienne.
tags: #pma #conséquences #politique #france