L'assistance médicale à la procréation (AMP), notamment la fécondation in vitro (FIV), est une option de plus en plus courante pour les couples confrontés à des difficultés de conception. Cet article explore les conditions d'accès à la PMA, le déroulement d'une FIV, et les aspects importants à considérer, en particulier pour les personnes envisageant cette option avant l'âge de 30 ans.
Introduction à la PMA et à la FIV
L'assistance médicale à la procréation (AMP), également connue sous le nom de procréation médicalement assistée (PMA), englobe un ensemble de techniques visant à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l'obtention d'une grossesse. Parmi ces techniques, la fécondation in vitro (FIV) est l'une des plus utilisées.
Depuis l'apparition de ce procédé au début des années 1980, l'utilisation de la FIV par les personnes désirant un enfant en France est en constante augmentation. Fin 2019, près de 400 000 enfants étaient nés grâce à cette technique de PMA. La nouvelle loi de bioéthique promulguée le 3 août 2021 autorise désormais l’accès à la PMA aux couples de femmes ainsi qu’aux femmes seules, ce qui devrait encore augmenter son utilisation.
Conditions d'Accès à la FIV
La fécondation in vitro (FIV) est une technique très encadrée en France. La loi permet la PMA pour les couples hétérosexuels, les couples de femmes et les femmes seules, excluant ainsi les hommes célibataires et les couples d’hommes.
En France, un maximum de quatre FIV est remboursé à 100% par la Sécurité Sociale. La prise en charge peut débuter à 18 ans et jusqu’à la veille des 43 ans de la femme qui va porter. Les gamètes prélevés peuvent être utilisés jusqu’au 45eme anniversaire. En réalité, la fertilité baissant après 35 ans, la prise en charge en France peut être refusée plus tôt selon l’état de votre réserve ovarienne. On constate aujourd’hui que passé 39 ou 40 ans, les équipes médicales sont frileuses.
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Les conditions d'âge requises par l'article L. 2141-2 du Code de la santé publique pour bénéficier d'un prélèvement ou recueil de ses gamètes, en vue d'une assistance médicale à la procréation, sont fixées ainsi qu'il suit :
1° Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son quarante-troisième anniversaire ;
2° Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son soixantième anniversaire.
Ces dispositions sont applicables au prélèvement ou au recueil de gamètes ou de tissus germinaux effectué en application de l'article L. 2141-11, lorsque celui-ci est effectué en vue d'une assistance médicale à la procréation ultérieure.
L'insémination artificielle, l'utilisation de gamètes ou de tissus germinaux recueillis, prélevés ou conservés à des fins d'assistance médicale à la procréation en application des articles L. 2141-2, L. 2141-11 et L. 2141-12, ainsi que le transfert d'embryons mentionné à l'article L.
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Déroulement d'une FIV
Le processus de FIV comprend plusieurs étapes clés :
Stimulation Ovarienne : C’est l’étape essentielle de la FIV, elle en conditionne les résultats. Elle a pour objectifs de contrôler et d’assurer une stimulation de la croissance folliculaire correcte permettant le déclenchement de l’ovulation au bon moment. La stimulation des ovaires permet le développement de plusieurs follicules. Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l’ovulation en mimant le pic de LH. Dans 11 % des cas, la stimulation n’est pas de bonne qualité. Le traitement de stimulation ovarienne est délivré et son fonctionnement est expliqué. Lors de la dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décide de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Ponction Folliculaire : La ponction des follicules s’effectue environ 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®. Elle est réalisée sous contrôle échographique au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La femme étant installée en position gynécologique, le médecin insère dans le vagin la sonde d’échographie sur laquelle est attachée une aiguille. L’œil rivé à l’écran, il ponctionne à travers le vagin les liquides folliculaires dans les ovaires et les aspire à l’aide de seringues. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi.
Fécondation in Vitro : C'est au laboratoire que se fait la mise en contact des cellules sexuelles. Les ovocytes prélevés (ponction) sont mis en contact dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes du conjoint. Les ovocytes mûrs sont isolés et choisis selon leur aspect. La fusion des cellules sexuelles se produit sous l’œil d’un embryologiste par examen au microscope dans les heures suivant leur rencontre. Dans certains cas, une ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde) peut être nécessaire. En effet, pour que la fécondation soit possible, il est nécessaire que les spermatozoïdes soient en nombre suffisant, qu’ils soient mobiles et qu’ils aient une morphologie normale. Avec l'ICSI, on injecte directement un spermatozoïde dans l’ovocyte, ce qui augmente les chances d’obtenir des embryons (ovocytes fécondés).
Culture Embryonnaire : Au bout de 48 heures, des embryons à 2 ou 4 cellules peuvent être obtenus. Au laboratoire, dans les jours suivant la ponction, les embryons sont surveillés.
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Transfert d'Embryons : Deux ou trois jours après la ponction selon les cas, les couples téléphonent dans le service à 9 heures, afin de savoir s’ils ont des embryons. L'intervention se déroule à l'hôpital. Les embryons sont déposés dans la cavité utérine de la patiente, à l’aide d’un fin cathéter. Le transfert est indolore et très rapide. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuté entre l’équipe clinico-biologique et le couple.
Test de Grossesse : L’absence de règles 2 semaines après la réimplantation conduit à pratiquer un dosage sanguin des ßHCG (hormone spécifique de la grossesse) afin de faire le diagnostic d’une éventuelle grossesse.
Aspects Psychologiques et Organisationnels
Le traitement contre l'infertilité est bien souvent un parcours du combattant. Entre les mauvais résultats aux examens, les échecs des inséminations, la peur de ne jamais avoir d’enfant et le sentiment que personne ne comprend, le moral peut être affecté. La loi impose aux centres d’Assistance médicale à la procréation (AMP) d’inclure un psychologue dans le processus. Il est conseillé de se constituer une équipe de soutien : un psychologue, un généraliste, un gynécologue, un professeur de yoga, etc.
Depuis 2016, la loi permet aux femmes de “bénéficier d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires” et au conjoint de l’accompagner à trois rendez-vous par protocole. Il faut attendre deux ou trois mois entre chaque FIV.
Effets Indésirables et Risques
En cas de FIV, des effets indésirables peuvent apparaître le temps des traitements. Lors des premiers traitements, des maux de tête, des vertiges, des nausées et une grosse fatigue peuvent survenir. Les effets secondaires sont différents selon le protocole et les réactions de la patiente. Les complications graves, comme les risques de thrombose et de phlébite, sont rares, de 1 à 2 % des cas. Selon une étude publiée en juin 2021, les médicaments couramment utilisés pour libérer des ovules pendant la fécondation in vitro n'augmentent pas le risque de développer un cancer du sein.
FIV Après 40 Ans
Avoir un enfant après 40 ans comporte des risques. Mais le nombre d’anomalies et de maladies congénitales serait moins élevé chez les femmes qui ont eu recours à une FIV que chez celles qui ont conçu naturellement. En effet, la procréation médicalement assistée, comme la FIV, a tendance à augmenter les risques pour l’enfant à naître. Mais le "phénomène inverse tout à fait remarquable", inexpliqué par les chercheurs, a lieu chez les mères de 40 ans et plus ayant eu recours à cette méthode. Globalement, lorsqu’on ne tient pas compte de l’âge de la mère, la fréquence moyenne des anomalies ou maladies congénitales est de 5,7% pour les bébés conçus naturellement, de 7,1% pour ceux issus d’une FIV et de 9,9% pour ceux issus d’une ICSI. Or, en cas de conception naturelle, le chiffre est de 5,6% pour les jeunes femmes et de 8,2% chez les femmes de plus de 40 ans. Les risques d’anomalies sont dont moins fréquents lorsque la future mère ayant dépassé la barre des 40 ans a eu recours à une FIV plutôt qu’en cas de conception naturelle.
Chances de Succès et Délais
Il existe de grandes différences d’un centre à l’autre, en fonction des techniques et de la patientèle. De nouvelles données montrent que la plupart des femmes qui y ont recours ont besoin de plus d'un cycle de fécondation in vitro pour une chance raisonnable de succès et que ces chances chutent avec l'âge. Ainsi, dans tous les groupes d'âge, les chances de succès augmentaient à chaque cycle de FIV, mais diminuaient avec l'âge. Le but est donc de faire savoir que la FIV ne doit pas être considérée comme une "police d'assurance" et que les personnes souhaitant avoir un bébé devraient essayer le plus tôt possible. L'âge est un facteur clé de succès pour une FIV, d'autres facteurs peuvent influencer négativement le résultat : tabac, surcharge pondérale, stress…
L’agence de biomédecine a annoncé le 17 octobre 2022 un délai moyen entre la prise du premier rendez-vous et la première tentative de 13,8 mois. Ce délai a augmenté autour de 15,5 mois fin 2023 et 17,7 mois fin 2024.
Considérations Spécifiques pour les Femmes de Moins de 30 Ans
Pour les femmes de moins de 30 ans, il est important de considérer les aspects suivants :
- Fertilité Naturelle : Une femme âgée de 22 à 29 ans a 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. Il est donc essentiel d'évaluer attentivement la nécessité d'une FIV par rapport aux chances de conception naturelle.
- Réserve Ovarienne : Bien que les femmes de moins de 30 ans aient généralement une meilleure réserve ovarienne, il est important de réaliser un bilan de fertilité pour évaluer la qualité et la quantité des ovocytes.
- Délai de Prise en Charge : Compte tenu des délais d'attente pour la PMA en France, il est conseillé de prendre rendez-vous dans un centre spécialisé dès que les difficultés de conception sont identifiées.
- Aspects Psychologiques : Le parcours de PMA peut être éprouvant émotionnellement. Il est important de se préparer psychologiquement et de chercher un soutien adéquat.
Parcours de PMA : Les Étapes Clés
- Première Consultation : La première consultation a lieu avec un médecin gynécologue (service AMP) ou un médecin biologiste (centre de don). Le médecin écoute votre projet, vous présente le parcours de prise en charge et explique les modalités du recours au don de gamètes en France. Le·a gynécologue vous questionne sur votre dossier médical, les examens déjà réalisés et dresse la liste des examens à faire. En général, ces examens prennent 2 à 3 mois.
- Examens Médicaux : Au cours de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux. Il s’agit d’une prise de sang à faire au 3ème 4ème jour du cycle au laboratoire d’analyse du centre de PMA. Cet examen n’est pas systématique. Il faut évaluer la qualité et la quantité des gamètes males et s’assurer de l’absence d’infection.
- Consultation Psychologique : L’objectif est d’accompagner votre projet parental. Elle existe en France depuis longtemps dans le cadre des parcours AMP avec don de gamètes pour les couples hétérosexuels. Elle permet de se poser des questions qu’on n’a peut-être pas abordées. Ou de verbaliser des craintes qu’on a du mal à exprimer. Ou simplement faire le point. Oui, le·a psychologue fait partie de l’équipe pluridisciplinaire qui validera votre dossier à la prochaine étape. Le rendez-vous est souvent imposé, rarement proposé comme facultatif. Mais ce ne doit pas se dérouler comme un examen de passage.
- Réunion Pluridisciplinaire : La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions.
- Consentement Notarié : Vous pouvez faire cette démarche avant même votre parcours PMA. Ces actes notariés sont obligatoires et doivent être signés avant de tomber enceinte. Sans le consentement à l’AMP, pas de parcours PMA en France.
- Début du Traitement : Le cycle démarre au premier jour de vos règles. Selon s’il s’agit d’une IAD ou d’une FIV, le nombre de rendez-vous sera différent, disons entre 2 et 5 analyses et échographies pendant ces 2 semaines. La date de l’insémination ou de la ponction ou du transfert d’embryon ne sera connue que quelques jours avant. La ponction nécessite une hospitalisation ambulatoire de quelques heures.
- Suivi Post-Tentative : Environ 2 semaines après la tentative, vous réaliserez une prise de sang pour doser le taux de beta HCG qui témoigne d’une grossesse ou non. Vous recontactez le centre avec ce résultat pour la continuité du suivi approprié selon le résultat. En cas d’échec, une prochaine tentative peut en général être programmée lors d’un prochain cycle.
PMA à l'Étranger
La PMA en France est une chance et cela conviendra à beaucoup. On peut néanmoins toujours aller à l’étranger et certaines conditions peuvent répondre à vos projets. Les délais varient mais sont en moyenne inférieurs à la France. Les conditions d’anonymat ou d’accès aux origines sont variées. Des pays comme le Danemark, les Pays-Bas ont des conditions plutôt ouvertes. Le don de gamètes est parfois dédommagé ou rémunéré (Espagne, Danemark), il est gratuit en France et en Belgique.
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