Le placenta, organe vital et éphémère, assure les échanges essentiels entre la mère et le fœtus pendant la grossesse. Son bon développement et son fonctionnement optimal sont cruciaux pour la santé et la croissance du bébé. Cet article explore l'aspect normal du placenta, sa structure, sa fonction, ainsi que les anomalies potentielles qui peuvent survenir.
Rôle et Fonction du Placenta
Le placenta est l’unique moyen d’échange entre la mère et le futur enfant dès la 5ème semaine de grossesse, jouant un rôle essentiel dans le bon développement de la grossesse et du fœtus. Cet organe autonome sert de plateforme d’échange entre la mère et le bébé par le cordon ombilical. Le placenta assure l'apport d'oxygène et de nutriments indispensables à la croissance du fœtus, tout en évacuant ses déchets (urée, dioxyde de carbone). Il peut également protéger l’embryon de certaines infections, bien qu'il laisse passer l’alcool et le tabac.
Aspect et Position Normal du Placenta
Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. Lors des échographies de grossesse, le médecin surveille l’évolution et le développement du fœtus, mais il est également très attentif à la position du placenta. Le placenta est visible sous forme d’une galette échogène, homogène de 15 à 30 mm d’épaisseur, localisée en périphérie de la cavité amniotique. Sa face utérine d’insertion et ses limites basses doivent être précisées.
Au premier trimestre, on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis on parle de placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique. Le terme fundique est relatif au fond de l’utérus. Un placenta fundique est donc un placenta situé au fond de l’utérus, ce qui est considéré comme la position idéale. On étudie la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie. L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire au fur et à mesure de l’évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »).
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En fin de grossesse, le placenta (« galette » en latin) se présente sous l’aspect d’un disque de 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur. Il pèse environ 500-600 g.
Facteurs Influant sur le Placenta
Une étude a révélé que le placenta a un sexe : celui de l’embryon. Mis en place lors de la grossesse, cet organe est certes un mélange de tissus maternel et fœtal, mais il reste très majoritairement constitué de cellules de l’embryon. Celles-ci ont donc le sexe génétique de cet embryon.
Une autre étude montre une association entre la composition du microbiote placentaire, certaines naissances prématurées et l’histoire, chez certaines femmes, d’une infection (urinaire ou génitale) lors du premier trimestre de la grossesse.
Anomalies Placentaires : Types et Conséquences
Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire. Les anomalies placentaires peuvent être diverses, affectant la position, la forme, l'insertion ou la structure du placenta.
Anomalies d'Insertion
- Placenta praevia (Placenta bas inséré) : Dans ce cas de figure, le placenta recouvre partiellement ou totalement le col de l’utérus. Généralement diagnostiquée lors de l’échographie morphologique (ou 2e échographie) au second trimestre, cette mauvaise position placentaire peut cependant évoluer favorablement au cours de la grossesse, le placenta migrant petit à petit. En revanche, si elle demeure, elle contre-indique l’accouchement par voie basse et requiert la réalisation d’une césarienne, sans quoi le risque d’hémorragie de la délivrance est trop important. Il n’existe aucun moyen pour faire remonter le placenta. Le placenta bas inséré est défini selon Bessis par un placenta dont l’insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm.
- Placenta accreta, increta et percreta : On parle de placenta accreta lorsque le placenta n’est pas séparable de l’utérus. On parle de placenta accreta lorsque le placenta est légèrement inséré jusque dans le myomètre, de placenta increta lorsqu’il est complètement inséré dans ce muscle, ou encore de placenta percreta lorsqu’il atteint les organes voisins, notamment la vessie. Ce type de placenta engendrera surtout des difficultés au moment de l’accouchement, puisqu’il ne se détachera pas, ou pas complètement, au moment de la délivrance. Il s’agit là d’une anomalie d’insertion du placenta.
Anomalies de Forme
- Placenta bilobé, trilobé ou multilobé : On parle de placenta bilobé, ou bipartita, lorsqu’il est constitué de deux lobes au lieu d’un seul. Un placenta peut également être trilobé, soit constitué de trois lobes, ou multilobé s’il est composé de plus de trois lobes.
- Cotylédon aberrant : D’autres fois, c’est un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale (cotylédon aberrant).
Anomalies de Structure
- Calcifications placentaires : La masse placentaire peut présenter des calcifications qui permettent une classification selon Grannum. Le placenta se calcifie naturellement au fur et à mesure qu’il mûrit. Il atteint généralement un état de calcification avancée en toute fin de grossesse. Il arrive cependant que la calcification ait lieu trop tôt, vers 34 semaines d’aménorrhée (7 mois et demi) par exemple. Le risque diffère selon l’état de calcification du placenta et la partie impactée par cette calcification. Si les échanges materno-fœtaux sont encore bons et que des échographies successives montrent que le bébé grossit bien, un placenta calcifié peut être sans conséquence. En revanche, si la calcification semble s’accélérer dangereusement et contrarier les échanges materno-fœtaux, un déclenchement de l’accouchement peut être décidé. Entre 35 et 37 SA, 26 % des placentas sont de grade III, 36 % entre 38 et 40 SA.
- Infection placentaire (Chorioamniotite) : Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident. La funiculite peut être isolée, ou faisant partie de la chorio-amniotite (inflammation du placenta et des membranes amniotiques) par un processus infectieux microbien, viral, parasitaire ou mycosique.
Autres Anomalies
- Hématome rétroplacentaire (Décollement placentaire) : Quand tout se déroule normalement, le placenta se sépare de l’utérus au moment de la délivrance. Lorsque le phénomène a lieu avant l’accouchement, il se crée un hématome (poche de sang) entre la paroi utérine et le placenta qui provoque une interruption des échanges materno-fœtaux. Quand le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire. Cette complication, peu fréquente heureusement, peut avoir des conséquences graves sur la maman et le bébé. Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, très vite suivis d’une souffrance fœtale. Une fois le diagnostic posé, pas de temps à perdre !
- Hématome décidual marginal (Hématome latéro-utérine) : C'est l'hématome qui se forme au niveau du pourtour placentaire (à la marge du placenta ou au contact de la zone d'insertion placentaire.) ; il est dû à une rupture mécanique (souvent sous l'effet des contractions utérines) d'une veine utéro-placentaire.
- Môle hydatiforme : Ce type d’anomalie est rare, de l’ordre d’1 grossesse sur 1 000. On le rencontre dans les grossesses dites môlaires (ou môle hydatiforme). L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation. Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille. Deux types de môles hydatiformes existent. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois. En effet, ils sont généralement anormalement élevés dans ce type de maladie, mais doivent se négativer par la suite. Il arrive parfois qu’une môle hydatiforme persiste, ou s’étende à d’autres organes.
- Polypes placentaires : Les polypes placentaires se manifestent souvent par des métrorragies inhabituelles dans la période post-natale, d'une abondance variable, parfois très importante, mais dans certains cas, ces polypes peuvent rester silencieux cliniquement, et ce n'est que lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l'accouchement, que le médecin peut les mettre en évidence : troubles du cycle menstruels, même sous contraception estroprogestatif ; utérus anormalement involué…
- Liquide amniotique méconial (LAM) : Parfois, en la présence du liquide amniotique méconial (LAM), la face fœtale du placenta peut s'imprégner par les pigments et les acides biliaires, (en forte concentration dans le méconium) ce qui lui donne un aspect verdâtre typique .
Conséquences des Anomalies Placentaires
Les conséquences des anomalies placentaires dépendent du type et de la gravité de l'anomalie. Elles peuvent inclure :
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- Saignements vaginaux
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
- Prééclampsie (hypertension artérielle maternelle)
- Accouchement prématuré
- Hémorragie de la délivrance
- Souffrance fœtale
- Décès fœtal in utero
Surveillance et Prise en Charge
La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie. Lors des échographies de grossesse, le gynécologue-obstétricien ou la sage-femme emploient parfois des termes pour évoquer la position du placenta.
La surveillance régulière par échographie est essentielle pour détecter et surveiller les anomalies placentaires. La prise en charge dépendra du type d'anomalie et de son impact sur la santé de la mère et du fœtus. Dans certains cas, une césarienne peut être nécessaire pour assurer un accouchement en toute sécurité.
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