Introduction
Le placenta est un organe fascinant et essentiel qui se développe pendant la grossesse. Il sert d'interface vitale entre la mère et le fœtus, assurant les échanges nécessaires à la croissance et au développement de l'enfant. Souvent perçu comme une "barrière", il est plus précis de le considérer comme un filtre sélectif, permettant le passage de certaines substances tout en bloquant d'autres. Cet article explore en détail le rôle du placenta, sa formation, ses fonctions, ainsi que les complications qui peuvent survenir.
Qu'est-ce que le Placenta ?
Le placenta est un organe temporaire unique qui se forme chez la femme enceinte. Véritable unité d'échange entre la mère et le bébé, il se compose d'une partie embryonnaire, le trophoblaste, et d'une partie maternelle, l'endomètre. Il a la forme d'une poche d'environ 500 grammes dans laquelle le fœtus grandit pendant la grossesse. Les villosités qui le constituent (réseau vasculaire formé d'artères et de veines) se regroupent au niveau du cordon ombilical.
Quelques chiffres clés :
- Diamètre : 15 à 20 cm
- Surface d'échange : environ 14 m2
- Réseau sanguin : 40 à 50 km de long
Formation et Développement du Placenta
Le développement du placenta est un processus vital qui commence dès la fécondation et se poursuit tout au long de la grossesse. Voici les principales étapes :
- Blastocyste : Peu après la fécondation, une masse cellulaire appelée blastocyste se forme.
- Implantation : Le blastocyste s'attache à l'endomètre de l'utérus, s'intégrant dans les tissus maternels.
- Formation des villosités choriales : Ces structures ramifiées émergent pour optimiser l'échange de nutriments et de gaz entre la mère et l'embryon.
- Remodelage vasculaire : Les artères spiralées de l'utérus s'adaptent pour faciliter un flux sanguin adéquat vers le placenta.
- Établissement de la circulation fœto-maternelle : Les réseaux sanguins fœtaux et maternels s'interfacent pour favoriser les échanges essentiels.
Pendant la période embryonnaire, le chorion n'est pas perfusé par du sang maternel, mais par un fluide extracellulaire issu du plasma. À partir de dix semaines post-conception, les sangs maternel et fœtal sont séparés par la "barrière placentaire", constituée par l'endothélium des capillaires fœtaux, le mésenchyme qui les entoure et le trophoblaste (cytotrophoblaste en couche discontinue en fin de grossesse et syncytiotrophoblaste). Ces circulations se juxtaposent sans jamais se mélanger.
Rôles et Fonctions du Placenta
Le placenta est essentiel au bon déroulement de la grossesse. Il permet de maintenir le bébé en vie en assurant les échanges nutritifs et gazeux via le sang maternel. Il joue plusieurs rôles principaux :
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Échanges de Nutriments et d'Oxygène
L'une des fonctions principales du placenta est de permettre les échanges de nutriments et d'oxygène entre la mère et le fœtus. Le sang maternel et le sang fœtal ne se mélangent pas directement. Au lieu de cela, les nutriments et l'oxygène passent à travers la barrière placentaire, fournissant au fœtus tout ce dont il a besoin pour grandir et se développer. Simultanément, les déchets métaboliques du fœtus, comme le dioxyde de carbone, sont transférés à la circulation maternelle pour être éliminés. Le placenta transporte efficacement l'oxygène de la circulation maternelle jusqu'au réseau fœtal.
Production d'Hormones
Le placenta produit plusieurs hormones essentielles pour maintenir la grossesse et favoriser le développement fœtal. Parmi celles-ci, on trouve :
- La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) : Cette hormone est responsable de la signalisation initiale de la grossesse et maintient la production de progestérone par le corps jaune au début de la grossesse. Elle permet de stopper les cycles menstruels de la femme enceinte.
- La progestérone : Elle joue un rôle clé dans le maintien de l'endomètre utérin, empêchant ainsi les contractions utérines précoces. Le placenta va produire une quantité importante de progestérone pour éviter une naissance prématurée.
- Les œstrogènes : Ces hormones favorisent le développement des organes fœtaux et préparent le corps maternel pour l'allaitement.
- L'hormone de croissance placentaire et l'hormone lactogène placentaire: qui vise à préparer à la lactation.
Barrière Immunologique
Le placenta agit également comme une barrière immunologique, protégeant le fœtus des infections et des substances potentiellement nocives présentes dans la circulation maternelle. Il permet également le transfert d'anticorps maternels au fœtus, conférant une immunité passive au nouveau-né pendant les premiers mois de vie. Le placenta prend la forme d’une barrière immunologique pour éviter que le système immunitaire de la mère ne considère le fœtus comme un corps étranger à combattre.
Élimination des Déchets
En plus des échanges de nutriments et d'oxygène, le placenta assure l'élimination des déchets métaboliques produits par le fœtus. Ces déchets, principalement le dioxyde de carbone et l'urée, sont transférés vers la circulation maternelle pour être éliminés par les reins et les poumons de la mère. Il élimine également les déchets organiques produits par le bébé (urine, dioxyde de carbone, …).
La Barrière Placentaire : Un Filtre Sélectif
La barrière placentaire est une structure complexe qui sépare le sang maternel du sang fœtal, assurant les échanges nutritionnels et gazeux. Elle est constituée de plusieurs couches : le trophoblaste, le mésenchyme villositaire et l'endothélium des capillaires fœtaux.
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Bien que souvent perçue comme un bouclier protecteur, elle agit en réalité comme un filtre sélectif, permettant le passage de certaines substances tout en bloquant d'autres. Elle laisse passer des nutriments, des gaz (comme l'oxygène et le dioxyde de carbone) et certaines hormones, mais limite la pénétration de substances nocives et de gros agents pathogènes.
Mécanismes de Protection de la Barrière Placentaire
La barrière placentaire est essentielle pour maintenir un environnement sain pour le fœtus. Voici comment elle s'assure de filtrer les éléments indésirables :
- Épaisseur cellulaire : Les cellules trophoblastiques forment une couche protectrice qui filtre les substances qui peuvent atteindre le fœtus.
- Sélectivité des échanges : Seules les petites molécules, comme les nutriments et l'oxygène nécessaires, peuvent traverser directement.
- Sécrétion d'hormones : Le placenta sécrète des hormones pour aider à réguler la santé fœtale et maternelle.
- Protection immunologique : Empêche le passage de la plupart des particules immunogènes qui pourraient attaquer le fœtus.
Passage des Médicaments et Autres Substances
Le passage des médicaments à travers la "barrière" placentaire est tributaire de leurs propriétés physico-chimiques mais aussi des modifications pharmacocinétiques liées à la grossesse. De plus, la présence de divers transporteurs sur l’interface placentaire, dont certains limitent le transfert des médicaments de la circulation maternelle vers la circulation fœtale, ont permis de mieux comprendre les différences de passage possibles entre différents médicaments.
De nombreuses molécules médicamenteuses passent la barrière placentaire. Or certaines sont tératogènes : elles peuvent entraîner de graves malformations lorsqu’elles sont prises les deux premiers mois de grossesse, lors de l’organogenèse (mise en place des organes). Plus tard dans la grossesse, d’autres molécules vont avoir des répercussions sur la croissance du bébé.
Les molécules d’alcool sont très petites et traversent facilement la barrière placentaire. De plus, son foie n’étant pas en mesure de dégrader l’alcool, le fœtus a tendance à concentrer. Avec, selon le stade de la grossesse, différents risques : fausse-couche, RCIU (retard de croissance in utéro), naissance prématurée, retard intellectuel, et dans les cas les plus graves, syndrome d’alcoolisation fœtale.
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La fumée de cigarette contient plus de 4000 substances, dont certaines traversent la barrière placentaire à l’image de l’oxyde de carbone et de la nicotine qui altèrent la bonne oxygénation du bébé et donc sa croissance.
Les substances chimiques contenues dans les produits ménagers, les meubles, les cosmétiques, l’alimentation peuvent traverser le placenta. Certains, comme le formaldéhyde, sont soupçonnés d’être tératogènes.
Certains virus (rubéole, varicelle, herpes, cytomégalovirus), parasite (toxoplasmose), bactérie (listériose) peuvent traverser la barrière placentaire et atteindre le fœtus.
La cocaïne traverse le placenta à l’aide de transporteurs actifs. Des méthodes d’analyse sophistiquées ont montré que la cocaïne apparaissait dans le sang fœtal quelques minutes après la prise par la mère. La quantité de cocaïne passant vers le fœtus est entre 1/3 et 2/3 inférieure à celle absorbée par la mère.
Pour franchir la barrière placentaire la cocaïne se lie aux transporteurs de la sérotonine et, à un degré moindre, à ceux de la noradrénaline. En conséquence, la concentration de sérotonine et de noradrénaline va augmenter, ce qui entraîne quasi immédiatement une vaso-constriction, c’est-à-dire une réduction du calibre des artères, phénomène bien démontré en imagerie par l’échographie-doppler. Il en résulte une hypertension chez la mère et une réduction du débit sanguin foetal. La prise régulière de cocaïne entraînera un retard de croissance du fœtus et une prématurité.
Le delta9-tetrahydrocannabinol (THC), molécule psychoactive contenue dans la plante Cannabis Sativa franchit la barrière placentaire. Des études menées chez le rat ont montré que la concentration fœtale de THC est de l’ordre de 10% de celle de la mère. De plus, le THC peut se lier à des récepteurs CB1 et CB2 présents à la surface du placenta.
La nicotine traverse facilement la membrane placentaire. Elle peut alors se fixer sur les récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine nAChR présents dans tout le placenta. En cas de tabagisme, la nicotine va prendre la place de l’acétylcholine et stimuler de façon régulière les récepteurs nAChR. Ceux-ci, pour tenter de réduire cette hyperstimulation vont progressivement se désensibiliser, c’est-à-dire qu’ils ne répondront plus à la stimulation ni par l’acétylcholine ni par la nicotine. En conséquence, la vascularisation et la prolifération cellulaire vont diminuer, entraînant une moindre oxygénation du placenta.
L’héroïne traverse facilement le placenta. Les grossesses survenant chez une femme dépendante de l’héroïne ont un risque élevé de complications comme une diminution du poids fœtal, un syndrome de sevrage du nouveau-né, une augmentation de la mort in utero et néo-natale.
Transporteurs Placentaires
De nombreux transporteurs ont été découverts dans le placenta. La plupart des transporteurs d’influx ont été mis en évidence en raison de leur rôle physiologique d’entrée de substances endogènes nécessaires au bon développement du fœtus.
- SERT et NET sont exprimés sur la membrane apicale du trophoblaste, et transportent la sérotonine, la dopamine, l’adrénaline et la noradrénaline. Ils peuvent être la cible des antidépresseurs tels que la fluoxétine (Prozac®), la sertaline (Zoloft®), la paroxétine (Deroxat®) et le citalopram (Seropram®).
- OCT3 appartient à la famille des transporteurs de cations organiques, et est présent sur la membrane basale du trophoblaste. Ce transporteur peut être inhibé par les hormones stéroïdes. La fonction physiologique d’OCT3 est de faciliter la clairance des catécholamines de la circulation fœtale.
- Transporteurs de cations organiques (OCTN1 et OCTN2) : OCTN1 est proche de la structure de OCT3 et est fortement exprimé au niveau du placenta. Parmi ses substrats exogènes on trouve la cimétidine, la clonidine, la nicotine, la procainamide, la pyrilamine, la quinine, la quinidine, le vérapamil, l’ofloxacine, et la levofloxacine. Il est exprimé sur la membrane apicale. Il transporte aussi des cations inorganiques. Certaines bêta-lactamines, comme la céphaloridine, sont reconnues par OCTN2.
- Récepteur et transporteur de folates : L’acide folique est un nutriment essentiel pour le fœtus. Il traverse le placenta à l’aide d’un récepteur de folates situé sur la membrane apicale du syncytiotrophoblaste et d’un transporteur de folates réduits situé sur la membrane basale.
- Monocarboxylate transporters (MCTs) : les transporteurs de monocarboxylates sont exprimés au pôle basal ou apical des trophoblastes. MCT est de transporter du lactate, mais aussi du pyruvate et du bêtahydroxybutyrate.
- Equilibrative nucleoside transporters (ENT1 et ENT2) : ces transporteurs de nucléosides ont été trouvés sur la membrane basale et apicale du trophoblaste. Ils peuvent transporter de nombreux médicaments tels que la cytarabine, la gentamicine et des antirétroviraux tels que la zalcitabine (ddC) et la zidovudine.
Transporteurs d'Efflux (Famille ABC)
Durant ces dernières années, certains de ces transporteurs ont été découverts lors de leur association au phénomène de « multidrug resistance » sur des cellules cancéreuses. Il s’agit principalement des transporteurs d’efflux de la famille ABC (ATP-Binding Cassette), tels que la P-glycoprotéine (également appelée P-gp ou MDR1 ou ABCB1), les MRPs (Multidrug Resistance-associated Proteins) (codées par les gènes ABCC1 à 6 et ABCC10 à 12), et la Breast Cancer Resistance Protein (BCRP ou ABCG2).
- P-glycoprotéine (P-gp) : Ushigome et al. ont montré que la P-gp régule le passage de la vincristine, de la vinblastine et de la digoxine à l’intérieur des cellules trophoblastiques. Le transfert de ces médicaments à travers le trophoblaste semble plus important du fœtus à la mère que dans le sens opposé. En présence d’inhibiteurs de la P-gp, ce transport est réduit, ce qui entraîne une augmentation de l’accumulation fœtale.
- Breast Cancer Resistance Protein (BCRP) : Une très forte expression de BCRP dans le placenta humain a été rapportée par Allikmets et al., l’ayant ainsi nommé « transporteur ATP spécifique placentaire (ABCP) ». De la même manière que la P-gp, BCRP semblerait contribuer à la fonction protectrice du placenta en effluant des médicaments et xénobiotiques contenus dans le sang maternel. Son expression serait constante durant la grossesse et serait supérieure à celle de la P-gp dans le placenta humain à terme. Enfin de nombreuses études ont montré que BCRP limitait le passage transplacentaire du glibenclamide (Daonil®, Glucovance®, Miglucan®).
Complications Placentaires
Malgré son importance, le placenta peut être sujet à diverses pathologies qui peuvent compliquer la grossesse. Un suivi et des contrôles réguliers au cours de la grossesse sont nécessaires afin de dépister le risque de complications le plus tôt possible.
Insuffisance Placentaire
L'insuffisance placentaire se produit lorsque le placenta ne fonctionne pas correctement, ce qui peut entraîner un retard de croissance intra-utérin, une naissance prématurée ou, dans les cas graves, la mort fœtale. Les causes peuvent être multiples comme des problèmes vasculaires, des infections ou des anomalies structurelles du placenta. Cette condition entraîne un apport insuffisant de nutriments et d'oxygène au fœtus, souvent entraînant un retard de croissance intra-utérin (RCIU).
Placenta Praevia
Le placenta praevia est lorsque le placenta se situe anormalement bas dans l'utérus, couvrant partiellement ou complètement le col de l'utérus. Cela peut provoquer des saignements importants pendant la grossesse et nécessiter une césarienne pour l'accouchement. Phénomène relativement rare, le placenta praevia se caractérise par une mauvaise implantation totale ou partielle du placenta dans l’utérus. Le placenta se développe alors au niveau du col de l’utérus au lieu de s’insérer sur le fond et sur une face de l’utérus. Les risques liés au placenta praevia sont des complications au moment de la sortie du bébé et un risque d’hémorragie important.
Décollement Placentaire
Le décollement placentaire est une complication grave où le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine. Cela peut entraîner des saignements abondants et compromettre l'apport d'oxygène au fœtus, nécessitant une intervention médicale urgente. Le décollement placentaire est la complication la plus fréquente chez la femme enceinte. Il concerne 15 à 20 % des grossesses. Comme son nom l’indique, une partie du placenta rencontre une perte d’adhésion créant un hématome. On parle de décollement placentaire à partir du 2ᵉ trimestre. S’il survient avant, on parle de décollement trophoblastique.
Placenta Accreta
Autre complication pouvant survenir durant la grossesse : le placenta accreta. Cette complication désigne la fusion ferme du placenta avec le muscle utérin. Si cela n’a le plus souvent aucun impact sur la grossesse, le principal risque est que la femme souffre d’une hémorragie vaginale au moment de la délivrance. Lors d 'un placenta accreta, celui-ci est alors inséré dans le muscle utérin.
Pré-éclampsie
Marquée par l'hypertension, elle provoque des complications sévères pour la mère et peut compromettre le fonctionnement placentaire. Un exemple illustratif de pré-éclampsie est une femme enceinte de 30 semaines qui présente une pression artérielle élevée et une protéinurie, nécessitant une surveillance médicale accrue et parfois un accouchement prématuré pour protéger la santé de la mère et du fœtus. Le développement de la pré-éclampsie demeure mystérieux, mais les recherches suggèrent un rôle crucial des cellules trophoblastiques. Des anomalies dans l'invasion des artères utérines peuvent conduire à une perfusion placentaire inefficace, entraînant cette complication.
Que Devient le Placenta Après la Grossesse ?
Après l’accouchement, le placenta est expulsé dans les 30 minutes qui suivent. On appelle ce moment la délivrance. Le placenta est alors incinéré ou détruit. Un examen est systématiquement réalisé à la fin de la grossesse par le médecin ou la sage-femme pour contrôler l’expulsion du placenta.
Certaines femmes mangent leur placenta après l’accouchement. Cette pratique nommée placentophagie est tendance aux États-Unis. Le placenta serait un organe riche en vitamines, hormones et minéraux. Parmi ses bienfaits, il permettrait de lutter contre la dépression postpartum, favoriserait la production de lait, soulagerait les douleurs liées à l’accouchement, améliorerait l’élasticité de la peau et renforcerait le lien entre la maman et son bébé. Toutefois, aucune étude scientifique n’a prouvé ses bienfaits. Récupérer son placenta, comme tout produit du corps humain, est de fait interdit par une loi de bioéthique qui stipule que le placenta ne peut être collecté qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques si la femme accouchée ne s’y est pas opposée.
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